Vzor formuláře č. 4
Podklady pro sestavení návrhu státního rozpočtu, které předkládají jiné právnické a fyzické osoby
požadující prostředky ze státního rozpočtu z kapitoly Všeobecná pokladní správa nebo z kapitoly
Operace státních finančních aktiv s výjimkou požadavků podle zvláštního předpisu 1) v roce N
+-+ +-+
Fyzická osoba | | Právnická osoba | |
+-+ +-+
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Jméno: | Název: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Příjmení: | PRÁVNÍ FORMA: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Trvalé bydliště: | Sídlo: |
| ulice: | ulice: |
| město: | město: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| RČ: | Odpovědná osoba: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Identifikační číslo: | Identifikační číslo: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Banka: | Banka: |
| peněžní ústav: | peněžní ústav: |
| číslo účtu: | číslo účtu: |
| kód banky: | kód banky: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| Tel/fax: | Tel/fax: |
| Elektronická adresa: | Elektronická adresa: |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
Předpokládaná výše:
+-+ +--------------------------+
Žádost o dotaci | | | | Kč
+-+ +--------------------------+
+-+ +--------------------------+
návratnou finanční výpomoc | | | | Kč
+-+ +--------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Odůvodnění žádosti: |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
Prohlašuji, že máme ke dni podání této žádosti vypořádány všechny závazky vůči státnímu rozpočtu, státním fondům ČR, ČR-MF při výkonu působnosti Ministerstva financí při privatizaci majetku České republiky podle zákona o zrušení Fondu národního majetku, ČR-MF po zaniklé České konsolidační agentuře, Pozemkového fondu a závazky z pojistného na sociální a zdravotní pojištění.
.................... ....................
Datum Podpis
------------------------------------------------------------------
1) Vyhláška č. 560/2006 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku.
Poznámka: pod pojmem rok "N" se rozumí rok, na který je sestavován návrh rozpočtu.
------------------------------------------------------------------