Vzor formuláře č. 3
Seznam zařízení, která jsou zdravotnickými zařízeními (vyhláška č. 242/1991 Sb.), u nichž vykonává zřizovatelskou funkci
obec (kojenecké ústavy, dětské domovy)
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| pořadové | název organizace | charakter pobytu | zřizovatel | adresa zařízení | hosp.-práv. | kapacita zařízení | poznámka |
| číslo | druh zařízení | | | (obec) | forma | (v roce N) | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| | | | | | | | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| | | | | | | | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| | | | | | | | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| | | | | | | | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
| | | | | | | | |
+----------+------------------+------------------+------------+-----------------+-------------+-------------------+----------+
Poznámka: pod pojmem rok "N" se rozumí rok, na který je sestavován návrh rozpočtu.
Sestavil: Kontroloval: Razítko:
Datum a podpis Datum a podpis:
Telefon: Telefon:
------------------------------------------------------------------