A. Doklady přikládané k nákladu přepravovaných použitých elektrozařízení
Tabulka č. 1: Údaje o odesílateli/držiteli/příjemci přepravovaných elektrozařízení
+----------------------------+----------------------------+--------------------------+
| Odesílatel elektrozařízení | Držitel elektrozařízení | Příjemce elektrozařízení |
| | | |
| Obchodní firma/název/jméno | Obchodní firma/název/jméno | Název/jméno a příjmení: |
| a příjmení: | a příjmení: | |
| | | Adresa: |
| IČO: | IČO: | |
| | | Stát vývozu: |
| Adresa: | Adresa: | |
| | | Kontaktní údaje: |
| Kontaktní údaje: | Kontaktní údaje: | |
| | | Telefon: |
| Telefon: | Telefon: | |
| | | E-mail: |
| E-mail: | E-mail: | |
+----------------------------+----------------------------+--------------------------+
Tabulka č. 2: Seznam přepravovaných elektrozařízení
+-----------+-------------------------+---------------------+------------------------+
| Pořadové | Název elektrozařízení, | Datum provedení | Číslo protokolu |
| číslo | výrobce, značka | zkoušky funkčnosti | o zkoušce funkčnosti |
| položky | | | |
+-----------+-------------------------+---------------------+------------------------+
| | | | |
+-----------+-------------------------+---------------------+------------------------+
Tabulka č. 3: Seznam nebezpečných látek obsažených v přepravovaných elektrozařízeních
+----------+-----------------------------------+--------------------------------------+
| Pořadové | Název elektrozařízení, výrobce, | Nebezpečné látky obsažené |
| číslo | značka | v elektrozařízení |
| položky | | |
+----------+-----------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+----------+-----------------------------------+--------------------------------------+
Tabulka č. 4: Prohlášení držitele přepravovaných elektrozařízení o jeho odpovědnosti za splnění povinností podle § 74 zákona
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlášení držitele přepravovaných elektrozařízení o jeho odpovědnosti |
| za splnění povinností podle § 74 |
| |
| Níže podepsaná osoba prohlašuje, že je držitelem elektrozařízení uvedených |
| v přiloženém seznamu přepravovaných elektrozařízení odpovědným za splnění |
| povinností podle § 74 zákona a že tato elektrozařízení nejdou odpadem ve smyslu |
| § 4 odst. 1 zákona o odpadech. |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Držitel elektrozařízení: |
| |
| Jméno a příjmení statutárního orgánu držitele: |
| |
| Datum: Podpis: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+