1. Protokol o zkoušce funkčnosti použitého elektrozařízení
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| PROTOKOL O ZKOUŠCE FUNKČNOSTI POUŽITÉHO ELEKTROZAŘÍZENÍ Č. ... |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ÚDAJE O PŘEPRAVOVANÉM ELEKTROZAŘÍZENÍ |
+----------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------------+
| Název elektrozařízení | | Skupina a | |
+----------------------------+ | podskupina | |
| Výrobce elektrozařízení | | elektrozařízení | |
| (je-li znám) | | | |
+----------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------------+
| Výrobní nebo | | Rok výroby | |
| identifikační číslo | | elektrozařízení | |
| elektrozařízení | | (je-li znám) | |
| (pokud je k dispozici) | | | |
+----------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------------+
| ÚDAJE O PROVEDENÍ ZKOUŠKY FUNKČNOSTI ELEKTROZAŘÍZENÍ |
+----------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------------+
| OBJEDNATEL ZKOUŠKY | | ZKOUŠKU FUNKČNOSTI | |
| FUNKČNOSTI | | PROVEDL: | |
+----------------------------+ +-----------------------------+ |
| Obchodní firma/název/ | | Obchodní firma/název/ | |
| jméno a příjmení | | jméno a příjmení | |
+----------------------------+ +-----------------------------+ |
| Adresa | | Adresa | |
+----------------------------+ +-----------------------------+ |
| IČO | | Evidenční číslo oprávnění | |
+----------------------------+ | a evidenční číslo osvědčení | |
| Telefon | | | |
+----------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------------+
| Výsledek prohlídky elektrozařízení |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výsledky provedených zkoušek |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Soupis použitých přístrojů |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyhodnocení zkoušky chodu elektrozařízení |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Celkové vyhodnocení stavu elektrozařízení z hlediska bezpečnosti osob, zvířat a majetku |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámka |
| |
+----------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Datum vypracování protokolu | Podpis osoby, která provedla zkoušku |
| | funkčnosti elektrozařízení |
| | |
+----------------------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Protokol o zkoušce funkčnosti převzal (datum a podpis) |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+