VIII./c
Posouzení zásahu z hlediska podstaty a smyslu práva podnikat
54. Podstatu a smysl základních práv zaručených čl. 26 odst. 1 Listiny, jež byly vymezeny výše (viz body 47 a 48), lze ve vztahu k právu podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost specifikovat tím způsobem, že jde o svobodu vykonávat určitou výdělečnou činnost samostatně na vlastní účet a odpovědnost za účelem dosažení zisku. Toto právo zaručuje samotnou možnost výkonu takovéto činnosti, jakož i to, že povinnosti a omezení, jež se k ní vztahují, nebudou znemožňovat její hlavní účel [srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 66, nebo nález ze dne 15. září 2015 sp. zn. Pl. ÚS 13/14 (297/2015 Sb.), bod 14], Tím není řečeno, že by měl mít kterýkoliv podnikatel zaručeno právo na zisk, nýbrž že rozsah zákonem stanovených povinností, jimž musí jednotliví podnikatelé v souvislosti se svou činností dostát, nesmí činit jejich podnikání nesmyslným z hlediska možnosti jeho dosažení.
55. Úhrady vypočtené na základě úhradové vyhlášky představují pro podstatnou část poskytovatelů zdravotních služeb zcela převažující zdroj příjmů. Zároveň platí, že povinnosti spojené s výkonem této činnosti za účelem zajištění dostupnosti zdravotní péče významně omezují prostor k tomu, aby tito poskytovatelé v reakci na případnou nízkou výši úhrad mohli snížit své výdaje. Především tak nemohou učinit na úkor zákonem požadovaného rozsahu a kvality poskytovaných zdravotních služeb. Úhradová vyhláška by se proto dotýkala podstaty a smyslu práva podnikat, jestliže by na jejím základě stanovená výše úhrad byla s ohledem na rozsah poskytnutých hrazených služeb natolik nízká, že by fakticky - bez jakékoliv jiné kompenzace - přenášela náklady bezplatně poskytované zdravotní péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, na jednotlivé poskytovatele, a z tohoto důvodu by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. Takovýto důsledek by bylo ovšem možné konstatovat jen ve vztahu k určitému segmentu zdravotních služeb jako celku, vymezenému podle formy nebo oboru poskytované zdravotní péče, byť nikoliv nezbytně na celém území České republiky. Muselo by se totiž jednat o stav, kdy by poskytovatelé s ohledem na nastavení pravidel výše úhrad v tomto segmentu ve své podstatě nemohli činit samostatná rozhodnutí, která by jim v případě dalšího pokračování jejich činnosti alespoň potenciálně otevírala cestu k případnému zisku. Na roveň takto vymezeného zásahu, který by se dotýkal podstaty a smyslu práva podnikat, lze postavit i takové nastavení pravidel výpočtu těchto úhrad, které by činily jejich konečnou výši pro jednotlivé poskytovatele nepředvídatelnou, např. v důsledku oprávnění zdravotních pojišťoven tuto výši bez jakéhokoliv zdůvodnění (svévolně) krátit (srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, body 60 až 62). Zbývá dodat, že dotčení podstaty a smyslu základního práva ještě neznamená i jeho porušení, a to ani v případě, že by v určité oblasti byla možnost podnikání zásadním způsobem omezena nebo dokonce vyloučena. Takovýto zásah by však bylo třeba, jak bylo uvedeno výše, posuzovat mnohem přísněji jak z hlediska jeho potřebnosti, tak z hlediska intenzity zájmu na dosažení jeho cíle (viz test proporcionality v bodu 50).
56. Napadená vyhláška stanoví celkovou paušální úhradu poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkovou úhradu poskytovatelům ambulantní péče za hrazené služby poskytnuté v roce 2015 podle výše úhrad, na které jim vznikl nárok za hrazené služby poskytnuté v předchozím roce. Při jejich výpočtu tak, obdobně jako úhradové vyhlášky vydané pro minulé roky, vychází z předpokladu, že jednotliví poskytovatelé budou mít i v tomto roce srovnatelnou výkonnost. Uvedené nicméně neznamená, že takto stanovená výše úhrad zůstává neměnná. K její úpravě dochází prostřednictvím různých proměnných a koeficientů, včetně koeficientů přechodu pojištěnců, jejichž účelem je nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů na straně jedné a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění na straně druhé. Je zřejmé, že předmětné řešení zachovává kontinuitu právní úpravy, pokud jde o nastavení výše úhrad. Tím současně umožňuje jejich předvídatelnost, a to přestože výsledná částka může být ve srovnání s předchozím rokem s ohledem na další zohledněné skutečnosti vyšší nebo nižší. S určitou změnou totiž poskytovatelé musí při vydání úhradové vyhlášky každý rok počítat a přizpůsobit se jí.
57. Ústavní soud konstatuje, že samotný princip výpočtu založený na výše uvedených zásadách se zjevně nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Tento závěr se zároveň vztahuje i na jeho konkrétní provedení v napadené vyhlášce, v jehož rámci se použijí koeficienty přechodu pojištěnců (v tomto ohledu nicméně Ústavní soud ponechává stranou otázku, zda v případě limitace výše úhrad poskytovatelům ambulantní péče obsahuje úhradová vyhláška efektivní způsob kompenzace nákladů neodkladné péče poskytnuté nad rámec těchto limitů, neboť tato nebyla předmětem tohoto řízení). Navrhovatel ani vedlejší účastník netvrdí, že by takto stanovený výpočet výše úhrad v určitém segmentu zdravotních služeb obecně vylučoval smysluplnost podnikatelské činnosti z hlediska dosažení jejího účelu. Navrhovatel tento důsledek namítá jen ve vztahu k poskytovatelům v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Vedlejší účastník zase výslovně připouští, že k němu nedochází, nevylučuje však, že použití koeficientů přechodu pojištěnců i v dalších letech by takovýto stav mohlo způsobit. Jeho námitky ve vztahu k těmto koeficientům směřují především k tomu, že v důsledku jejich použití dochází v případě velké většiny poskytovatelů ke snížení výše úhrad, na které by měli jinak nárok, aniž by toto snížení odpovídalo (často nezměněnému) rozsahu jejich produkce. Za situace, kdy ani navrhovatel, ani vedlejší účastník netvrdili existenci zásahu, jenž by se dotýkal podstaty a smyslu práva podnikat, a ani neuvedli žádné skutečnosti, z nichž by takovýto faktický důsledek bylo možno usuzovat, Ústavní soud neshledává prostor k tomu, aby nad rámec projednávaných návrhů z vlastní iniciativy činil další zjištění, jež by případně mohla závěr o takovémto zásahu opodstatňovat. Existenci takovýchto skutečností nelze v tuto chvíli považovat ani za obecně známou.
58. Stanovený způsob výpočtu výše úhrad nevylučuje, že někteří poskytovatelé zdravotních služeb budou (případně i po dobu více let) hospodařit se ztrátou, ani tato skutečnost se však sama o sobě nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Každý poskytovatel musí především sám usilovat o to, aby byla jeho činnost co nejefektivnější a aby mu při ní nevznikaly zbytečné náklady. I kdyby se přitom ukázalo, že někteří poskytovatelé vzhledem ke konkrétním podmínkám v místě svého podnikání za současného nastavení výše úhrad fakticky nemohou dosáhnout zisk, v rovině uvedeného práva by se jednalo o důsledek jejich vlastního rozhodnutí ohledně způsobu a místa podnikání a s ním spojeného podnikatelského rizika.
59. Přesto je třeba uznat, že na zajištění činnosti některých poskytovatelů může být dán veřejný zájem, plynoucí zejména z ústavního požadavku zajistit přístup k místně a časově dostupné zdravotní péči poskytované bezplatně na základě veřejného pojištění. Identifikace tohoto zájmu v konkrétním případě a jeho zohlednění při výpočtu výše úhrad tak, aby se činnost těchto zařízení ekonomicky vyplatila, již nicméně překračují předmět úhradové vyhlášky, kterým je toliko plošné stanovení pravidel pro výpočet těchto úhrad. K posouzení a zajištění tohoto veřejného zájmu slouží naopak jiné nástroje, mezi něž lze řadit možnost zdravotní pojišťovny uzavřít s příslušným poskytovatelem podle § 17 odst. 1 a 5 in fine zákona o veřejném zdravotním pojištění dohodu, jejímž předmětem bude jiné (z hlediska poskytovatele příznivější) určení výše úhrad, popř. regulačních omezení. Ústavní soud zdůrazňuje, že výkonu tohoto oprávnění nelze rozumět toliko jako projevu autonomie vůle zdravotní pojišťovny. V první řadě jde o prostředek, k jehož využití musí zdravotní pojišťovna přistoupit, je-li to nezbytné k naplnění její povinnosti podle § 46 odst. 1 téhož zákona zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Jeho smyslem tak zkrátka není poskytnutí určitého beneficia některému z poskytovatelů na základě volné úvahy zdravotní pojišťovny, nýbrž možnost provádět úpravy nastavení výše úhrad podle úhradové vyhlášky, pokud by její aplikace v konkrétních případech ohrožovala dostupnost zdravotní péče. V případě poskytovatelů lůžkové péče by byla takto modifikovaná výše úhrad východiskem pro celkovou paušální úhradu, na kterou jim vznikne nárok podle úhradových vyhlášek v příštích letech, bude-li v tomto ohledu zachována jejich dosavadní koncepce.
60. Uvedený poukaz na možnost individuálního ujednání neznamená odklon od právního názoru vysloveného v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, podle něhož nelze spatřovat v pouhé možnosti, že zdravotní pojišťovna poskytne ze svých zdrojů dobrovolně (tj. na základě individuálního ujednání mezi ní a poskytovatelem) náhradu nezbytných nákladů neodkladné péče, jež byla poskytnuta nad rámec úhradovou vyhláškou stanovené limitace, relevantní garanci nebo systémové řešení problému nastavení výše úhrad, v jehož důsledku by tyto náklady nesl samotný poskytovatel (bod 73 citovaného nálezu). Toto oprávnění sleduje účel jiný, a to možnost přihlédnout při stanovení výše úhrad ke specifikům jednotlivých poskytovatelů, která jsou významná z hlediska požadavku dostupnosti zdravotní péče a nemohou být smysluplně zohledněna již v rámci výpočtu výše úhrad podle úhradové vyhlášky.