VII.
Shrnutí obsahu napadených částí vyhlášky
35. Listina ve svém čl. 31 zaručuje občanům právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění. Toto ustanovení sice předpokládá, že podmínky, tj. zejména rozsah, v jakém budou mít občané za uvedených ústavních podmínek přístup ke zdravotní péči a zdravotním pomůckám, stanoví teprve zákonodárce, nelze je však vykládat v tom smyslu, že by z něj pro jeho úvahu neplynuly žádné meze [srov. nález ze dne 23. dubna 2008 sp. zn. Pl. ÚS 2/08 (N 73/49 SbNU 85; 166/2008 Sb.), body 52 až 56]. Jím přijatá zákonná úprava musí především umožňovat skutečnou realizaci tohoto práva, tedy zachovávat jeho podstatu a smysl (čl. 4 odst. 4 Listiny). Jestliže by ve svém důsledku nevytvářela podmínky umožňující rovný přístup ke zdravotní péči, pak by se tento následek nedotýkal života a zdraví jen těch, kteří by se jí jinak nemohli domoci. Vzniklý stav by vyvolával pochybnosti i ohledně toho, zda je stát vůbec schopen dostát jedné ze svých základních povinností, která vyplývá z čl. 1 věty prvé Listiny a je implicitně vyjádřena též zakotvením sociálních práv v Listině, tedy povinnosti zajistit podmínky pro důstojný život všech svých občanů.
36. K zajištění rovného přístupu ke zdravotní péči slouží i další požadavek přímo vyplývající z čl. 31 Listiny, jímž je existence systému veřejného zdravotního pojištění. Přijetí zákonné úpravy k jeho zajištění, jakož i jeho faktické provedení, je povinností státu a v jeho rámci především orgánů moci zákonodárné a moci výkonné. Základem zákonného vymezení tohoto systému je v současnosti zákon o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje právní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami, jejich pojištěnci a poskytovateli zdravotních služeb za účelem realizace ústavně zaručeného práva na bezplatnou zdravotní péči. Úhradová vyhláška, kterou na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydává Ministerstvo zdravotnictví vždy pro následující kalendářní rok, pak tuto zákonnou úpravu doplňuje. Stanoví totiž, jakým způsobem se určí výše úhrad, na které vznikne jednotlivým poskytovatelům nárok vůči zdravotním pojišťovnám za hrazené služby, jež v souladu se svými zákonnými či smluvními povinnostmi poskytli jejich pojištěncům. Jejím obsahem je tak vlastně cenová regulace. Přestože se každý poskytovatel může dohodnout se zdravotní pojišťovnou na jiném způsobu určení výše úhrad, a tím ve vztahu k jejich vzájemným právním vztahům vyloučit použití úhradové vyhlášky, v obecné rovině platí, že tato vyhláška významným způsobem dotváří i podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb. Z tohoto důvodu ji lze považovat rovněž za doplnění zákonné úpravy, která ve vztahu k těmto poskytovatelům vymezuje právní rámec rozhodný pro realizaci jejich práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
37. Ústavní soud na tomto místě neshledává důvod pro podrobnější shrnutí celého obsahu napadené vyhlášky. S ohledem na argumentaci navrhovatele i vedlejšího účastníka považuje za postačující přiblížení obsahu těch jejích částí, jež jsou napadeny eventuálním petitem navrhovatele nebo jejichž zrušení se domáhá vedlejší účastník, případně některých dalších obsahově souvisejících ustanovení. V tomto směru lze přitom přiznat relevanci především § 4 odst. 1 napadené vyhlášky a dále bodům 3.5 a 5.10 části A její přílohy č. 1 a jejím přílohám č. 12 a 13.
38. Ustanovení bodu 3 části A přílohy č. 1 napadené vyhlášky, jehož zrušení navrhl navrhovatel, stanoví, že úhrada za lůžkovou péči, tedy úhrada za poskytnuté a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, které poskytovatel poskytl pojištěnci během hospitalizací ukončených v roce 2015, se stanoví formou případového paušálu. Způsob výpočtu celkové paušální úhrady, na jejíž zaplacení mu v průběhu roku vznikne nárok vůči zdravotní pojišťovně, je v tomto ustanovení vyjádřen vzorcem, jehož jednotlivé proměnné jsou blíže definovány slovně. Celková paušální úhrada se vypočte z individuální paušální úhrady, kterou tvoří součin následujících prvků. V první řadě jde o součet celkové paušální úhrady za stejným způsobem vymezené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014 a regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, jež byly poskytovatelem vybrány v roce 2014. Součet takto určených částek se následně násobí koeficientem 1,03, vyjadřujícím zvýšení úhrad o 3 %, jakož i koeficientem přechodu pojištěnců
Kp
p14,
obsaženým v příloze č. 12 k úhradové vyhlášce, jenž vyjadřuje změny v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány hrazené služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Podle toho, zda je tento koeficient vyšší nebo nižší než 1, dochází na jeho základě ke zvýšení nebo snížení individuální paušální úhrady.
39. Celková paušální úhrada se určí podle takto vypočtené individuální paušální úhrady, může být však nižší, jestliže počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období roku 2015 nedosáhne alespoň 96 % z počtu případů hospitalizací ukončených v roce 2013. Tato procentní hodnota se v případě každého poskytovatele násobí koeficientem přechodu pojištěnců
Kp
p13,
obsaženým v příloze č. 13, jenž vyjadřuje změny v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány hrazené služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Podle toho, zda je tento koeficient vyšší nebo nižší než 1, se tak zvyšuje nebo snižuje hranice poklesu produkce tohoto poskytovatele, při němž ještě nedochází k úměrnému snížení individuální paušální úhrady. Od takto vypočtené částky se nakonec odečte celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období. Extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně. Výsledná částka po tomto odečtení je celkovou paušální úhradou.
40. Základní princip uvedeného výpočtu lze tedy shrnout tak, že paušální úhrada, na kterou vznikne poskytovateli lůžkové péče nárok vůči zdravotní pojišťovně za jí hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2015, se určí z částky představující paušální úhradu, na kterou mu vznikl nárok za tytéž služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, navýšené o 3 %. Její výše ovšem může být dále úměrně zvýšena nebo snížena s ohledem na změny počtu pojištěnců příslušné pojišťovny v příslušném kraji, přičemž úměrně snížena může být i v případě výraznějšího poklesu počtu případů hospitalizací oproti roku 2013.
41. Ustanovení § 4 odst. 1 úhradové vyhlášky, jehož částečné zrušení navrhl vedlejší účastník, zní následovně:
"§ 4
(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou hrazených služeb poskytovaných poskytovateli následné lůžkové péče, poskytovateli dlouhodobé lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1, 9, 10, 12 až 14 k této vyhlášce."
Návrh vedlejšího účastníka směřoval do jeho části vymezené slovy "12 až", jež vyjadřují odkaz na přílohy č. 12 a 13 k této vyhlášce jako na její relevantní části pro stanovení výše úhrad hrazených služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče. Tyto přílohy stanoví koeficienty přechodu pojištěnců, které se použijí pro výpočet úhrad, na které vznikne v průběhu roku 2015 poskytovatelům vůči zdravotní pojišťovně nárok za poskytnuté hrazené služby. Obě sestávají z tabulek, v nichž jsou podle kraje a zdravotní pojišťovny uvedeny indexy změny počtu jejích pojištěnců v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně
Kp
p14;
příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně
Kp
p13;
příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Pro uvedený výpočet se přitom použije vždy koeficient stanovený zároveň pro kraj, v němž poskytovatel poskytuje zdravotní služby, a zdravotní pojišťovnu, jejímž pojištěncem byl její příjemce. V současnosti působí v České republice sedm zdravotních pojišťoven, jimiž jsou Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky a Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna.
42. Hodnota koeficientu přechodu pojištěnců
Kp
p14
se v závislosti na konkrétní zdravotní pojišťovně a kraji pohybuje v rozmezí od 0.951 do 1.097, v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky je tomu tak v rozmezí od 0.982 do 1.014. Hodnota koeficientu přechodu pojištěnců
Kp
p13
se pohybuje v rozmezí od 0.955 do 1.207 a v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky v rozmezí od 0.930 do 1.017. Oba koeficienty byly u této pojišťovny vypočteny jako vyšší než 1 jen pro hlavní město Prahu, v ostatních případech byla jejich hodnota nižší.
43. Přestože vedlejší účastník navrhuje toliko zrušení části § 4 odst. 1 úhradové vyhlášky a jejích příloh č. 12 a 13, nelze přehlédnout, že koeficienty přechodu pojištěnců a odkaz na uvedené přílohy jsou v úhradové vyhlášce obsaženy i na jiných místech. Tyto koeficienty se totiž uplatní při výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče, který je obsažen v bodu 3.5 části A přílohy č. 1, a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče, který je obsažen v bodu 5.10 části A přílohy č. 1. Podstata prvního výpočtu byla podrobně vyložena výše (viz body 38 až 40). Maximální celková úhrada poskytovatelům ambulantní péče za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období roku 2015 se zas vypočte z celkové výše úhrady poskytnuté v roce 2014, která se za tímto účelem vynásobí hodnotou 1,03 (tedy zvýší o 3 %) a koeficientem změny podílu počtu pojištěnců
Kp
p14.
V tomto případě nejde o paušální úhradu, nýbrž o limitaci výše úhrady vypočtené podle hodnoty bodu v závislosti na množství provedených výkonů.
44. Posouzení koeficientů přechodu pojištěnců z hlediska jejich namítané protiústavnosti předpokládá objasnění jejich významu pro výpočet výše úhrad, na které vznikne poskytovatelům nárok. Již bylo uvedeno, že tyto koeficienty v závislosti na tom, zda je jejich hodnota vyšší nebo nižší než 1, zvyšují nebo snižují celkovou paušální úhradu poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkovou úhradu poskytovatelům ambulantní péče. Pokud však jde o celkový příjem těchto poskytovatelů z veřejného zdravotního pojištění, ten je tvořen součtem úhrad, na které jim vznikne nárok vůči všem zdravotním pojišťovnám. Ačkoliv tedy mohou koeficienty přechodu pojištěnců vést ke snížení úhrady ze strany jedné zdravotní pojišťovny, v případě jiné zdravotní pojišťovny tomu může být právě naopak. Neplatí však, že celkový dopad jejich použití musí být z hlediska součtu jednotlivých úhrad neutrální. Do jejich výše se vždy promítne nárůst nebo pokles pojištěnců v kraji, kde byla zdravotní služba poskytnuta. Dosavadní výše úhrad ze strany jednotlivých pojišťoven může být navíc (a podle vyjádření ministerstva také je) historicky nastavena odlišně, což znamená, že určitá zdravotní pojišťovna hradí za určitý srovnatelný rozsah poskytnutých zdravotních služeb v průměru vyšší částky než pojišťovna jiná. Nelze proto vyloučit, že v důsledku použití těchto koeficientů dojde u určitého poskytovatele k tomu, že celková výše úhrad, na které mu vznikne nárok, nebude navzdory zachování stejného rozsahu poskytnutých zdravotních služeb jako v předchozím roce navýšena o 3 %, nýbrž o částku nižší, případně že nebude navýšena vůbec či bude dokonce snížena.
45. Důvod, pro který ministerstvo zakomponovalo uvedené koeficienty do úhradové vyhlášky, lze podle Ústavního soudu spatřovat v požadavku na úpravu, resp. narovnání výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich pojištěnců. Tyto změny totiž ovlivňují výši částky, kterou budou mít jednotlivé zdravotní pojišťovny na základě výběru pojistného k dispozici pro úhradu zdravotních služeb svým pojištěncům. Použití koeficientů tak má za cíl především spravedlivější nebo rovnoměrnější rozložení výdajů zdravotního pojištění mezi zdravotní pojišťovny.