III.
Shrnutí návrhu vedlejšího účastníka
8. Návrh vedlejšího účastníka směřuje jen vůči některým ustanovením úhradové vyhlášky, a to z jiných než navrhovatelem uplatněných důvodů. Konkrétně je jím zpochybňována ústavnost koeficientů přechodu pojištěnců, stanovených jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji, kde jsou zdravotní služby poskytovány, v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně
Kp
p14;
příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně
Kp
p13;
příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Uvedené koeficienty se kumulovaně použijí při výpočtu výše celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a první z nich i při výpočtu maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče. V závislosti na tom, zda je jejich hodnota větší nebo menší než 1, dojde buď ke zvýšení, nebo snížení výše úhrady, resp. ke zvýšení nebo snížení jejího limitu. Jejich aktuální nastavení v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jako nejvýznamnější zdravotní pojišťovny v zemi má ovšem za následek, že s výjimkou hlavního města Prahy, kde jsou tyto koeficienty vyšší než 1, dochází v ostatních krajích ke snížení výše úhrad, aniž by bylo toto snížení plně kompenzováno zvýšením úhrad od ostatních zdravotních pojišťoven. Jejich podíl na úhradách jednotlivým poskytovatelům totiž není dostatečně velký.
9. Základní problém předmětných koeficientů spatřuje vedlejší účastník v tom, že jejich hodnota vychází výlučně z poklesu nebo nárůstu počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven v krajích, tj. z pouhých přesunů (migrace) pojištěnců. Zároveň vůbec nepřihlížejí ke skutečnému podílu těch pojištěnců jednotlivých pojišťoven, kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, ani se nezabývají strukturou obyvatelstva ze zdravotního nebo z věkového hlediska. Např. u migrace pojištěnců do Prahy lze předpokládat, že se tam za prací odstěhovali především mladší a zdravější pojištěnci, zatímco v krajích, kde takovýchto pojištěnců ubylo, se zvýšil podíl pojištěnců starších a nemocnějších. Přesto byl koeficient úhrad zvýšen jen pro hlavní město Prahu. V této souvislosti vedlejší účastník poukazuje na data Asociace českých a moravských nemocnic, z nichž vyplývá, že již za skončené 1. čtvrtletí 2015 se v porovnání s 1. čtvrtletím 2014 vývoj počtu ošetřených pojištěnců zásadně odchyluje od koeficientů přechodu pojištěnců, jak jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Obdobný vývoj lze předpokládat i v dalších čtvrtletích. Přidělené koeficienty tudíž neodpovídají skutečnému objemu zdravotní péče poskytnuté v jednotlivých nemocnicích. Pro téměř 67 % nemocnic jsou takto stanovené změny počtu pojištěnců nižší, než byl skutečný počet ošetřených pojištěnců. Není přitom nikterak neobvyklé, že i když vývoj počtu ošetřených pojištěnců v dané nemocnici roste, úhradovou vyhláškou stanovené koeficienty mají za následek, že se úhrada za vyšší objem poskytnuté péče protichůdně snižuje. Jejich nastavení pro jednotlivé kraje je buď chybné, nebo vychází ze skutečností, které nemají s bezprostředním poskytováním zdravotní péče přímou souvislost (např. hledání zpětné úpravy konečných i předběžných měsíčních úhrad, aby vyhovovaly zdravotním pojišťovnám). Způsob výpočtu předmětných koeficientů a podklady k němu navíc nebyly nikdy zpřístupněny a v rámci jednotlivých projednávaných verzí úhradové vyhlášky se jejich hodnota lišila. Vedlejší účastník proto zpochybňuje nejen způsob vzniku předmětných koeficientů, ale rovněž jejich legitimnost, vhodnost, racionálnost, potřebnost a účinek.
10. Podle názoru vedlejšího účastníka nemohou koeficienty přechodu pojištěnců, jak jsou nastaveny v napadené vyhlášce, obstát ani z hlediska požadavku nastavení spravedlivých podmínek nákupu zdravotních služeb, jenž vyplývá z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny, a to ať už jde o cenu, nebo o rovné postavení zdravotních pojišťoven a nemocnic. Případné deformace svobodné soutěže mezi poskytovateli zdravotních služeb jsou jimi spíše způsobovány, než adekvátně vyrovnávány. V tomto ohledu návrh poukazuje na to, že tyto koeficienty se uplatní jen ve vztahu k lůžkové či ambulantní péči, a nikoliv též na mnohonásobně větší sektor poskytovatelů externích ambulantních služeb. Nemocnice, které poskytují shodné ambulantní služby jako externí soukromé ambulance, jsou tak vůči nim diskriminovány. Kromě toho je těmito koeficienty krácena i úhrada za ambulantní pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích, jakož i úhrada za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy Ministerstva zdravotnictví, na které jsou pojištěnci zváni zdravotními pojišťovnami.
11. Koeficientům přechodu pojištěnců je vytýkána protiústavnost i z hlediska jiných základních práv. Vedlejší účastník upozorňuje na diskriminaci jednotlivých pojištěnců, resp. celých jejich skupin, v jejich právu na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jejich nerovné postavení se odvíjí od příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a jí přiřazeného koeficientu v příslušném kraji. Zdánlivě malé rozdíly mezi úhradou poskytovanou za jednotlivé pojištěnce v řádu několika procent totiž mohou u závažnějších diagnóz představovat i desetitisíce korun, v důsledku čehož mohou ovlivňovat ochotu některých nemocnic poskytovat zvláště náročnou péči. Předmětné koeficienty se mají dotýkat i práva zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Nařízení vlády č. 564/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů včetně nařízení vlády č. 303/2014 Sb., zvýšilo platové tarify ve zdravotnictví o 5 %, tedy o částku, jejíž pokrytí vyžaduje nárůst úhrad nemocnicím nejméně o 3 %. Na toto zvýšení přitom musely s ohledem na nedostatek sester a lékařů reagovat i ty nemocnice, na které se toto nařízení přímo nevztahuje. Úhradová vyhláška sice nominálně stanoví nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a limitů na úhradu ambulantní péče o 3 %, tento nárůst však v závislosti na kraji a zdravotní pojišťovně současně různě snižuje prostřednictvím koeficientů přechodu pojištěnců. Na navýšení potřebné ke zvýšení platů a mezd tak díky těmto koeficientům nedosáhla více než polovina nemocnic.
12. Uvedené skutečnosti mají svědčit o tom, že napadená ustanovení úhradové vyhlášky, jež stanovují použitelnost koeficientů přechodu pojištěnců, by měla být posouzena v rámci testu rozumnosti a proporcionality. Podle názoru vedlejšího účastníka totiž nelze dospět k závěru, že by veřejný zájem na vydání této vyhlášky v dané podobě mohl převážit nad veřejným zájmem na stabilitě sítě nemocnic, jakož i nad dopady z hlediska zásady rovnosti podle čl. 1 Listiny či výše zmíněných základních práv. O tom, že přijaté řešení nebylo nezbytné, vypovídá i původní ministerstvem předložený návrh úhradové vyhlášky, který použití předmětných koeficientů podmiňoval tím, že v jeho důsledku nedojde ke snížení výše úhrady jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb pod hranici 103 %. Toto řešení přitom nebylo vynuceno ani nedostatkem peněžních prostředků na účtech zdravotních pojišťoven, neboť jejich zůstatky činily ke dni 31. prosince 2014 přes 15 mld. Kč a ke dni 31. prosince 2015 se předpokládají v celkové výši 10,4 mld. Kč. V obou případech jde o částky, které mnohonásobně přesahují finanční nároky plynoucí z úhrad garantovaných minimálním nárůstem 103 %.
13. Nedokonalosti současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi zdravotními pojišťovnami nelze dlouhodobě nahrazovat do značné míry umělým přerozdělováním nákladů zdravotního pojištění mezi poskytovateli a na úkor části z nich. Cíle tohoto vyrovnání lze dosáhnout jiným způsobem, který by byl šetrnější k výše zmíněným ústavním právům. Vedlejší účastník sice připouští, že žádná práva nebo ústavní principy nebyly předmětnými koeficienty dotčeny natolik, aby došlo k jejich úplnému narušení či znehodnocení, již několik let však v jejich důsledku dochází k jejich dílčímu narušování a rozmělňování. Zrušení jejich úpravy nálezem Ústavního soudu by tak mohlo tomuto trendu zabránit nejen ve vztahu k roku 2015, nýbrž též pro následující období. Jde svým způsobem o nadbytečná ustanovení, jež nejsou s ostatními ustanoveními úhradové vyhlášky provázána natolik, aby je nebylo možné zrušit samostatně, tedy bez změny významu ostatních jí stanovených parametrů.