Příloha
č. j.:
ŽÁDOST
o policejní průvoz cizince
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Poslední bydliště v domovském státě
Státní příslušnost Osobní doklady a místo jejich vydání
Prohlášení, že je zajištěno převzetí v cílovém státě, popřípadě v tranzitních státech
Prohlášení, že jsou známy důvody pro odmítnutí policejního průvozu
Místo a doba předání cizince
-------------------------
Funkce, příjmení a podpis
******************************************************************