Příloha č. 4
Vzor
Výkaz o výrobě tepla z obnovitelných zdrojů
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| MĚSÍČNÍ VÝKAZ |
| O VÝROBĚ TEPLA Z OBNOVITELNÝCH ZDROJŮ |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
za měsíc/rok: název výrobny tepla 1):
+----------------+--------+ +----------------------+
| | | | +) |
+----------------+--------+-------------------------------------+----------------------+
| Jméno, příjmení a případný dodatek nebo obchodní firma nebo název výrobce: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| +) |
| |
| |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby (IČO), | +) |
| pokud bylo přiděleno: | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Adresa výrobny tepla 1): | +) |
| | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Číslo licence na výrobu tepelné | +) |
| energie: | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Číslo licence na rozvod tepelné |
| energie rozvodného tepelného |
| zařízení, do kterého je dodáváno |
| podporované teplo. |
+------------------------------------+-------------------------------------------------+
| Datum uvedení do provozu: | +) |
| | |
+------------------------------------+---------------------------+---------------------+
| Místo předání vyrobeného tepla | Uvedení výrobního číslo | Uvedení výrobního |
| užitečného tepla | měřidla, které uvádí | číslo měřidla, |
| | množství vyrobeného | které uvádí |
| | tepla předaného z | množství užitečného |
| | výrobny tepla vyrábějící | tepla v případě |
| | teplo z obnovitelných | výroben tepla |
| | zdrojů do rozvodného | podle § 24 odst. 4 |
| | tepelného zařízení | zákona. |
| | soustavy zásobování | |
| | tepelnou energií | |
| | v případě výroben tepla | |
| | podle § 24 odst. 3 zákona | |
+------------------------------------+---------------------------+---------------------+
| Označení výrobny tepla dle systému | |
| operátora trhu (IDF): | |
+------------------------------------+----------------+--------------------------------+
| Investiční podpora využita na výstavbu nebo | +-+ +-+ |
| rekonstrukci výrobny tepla | | | Ano | | Ne |
| | +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - dotační program, ze kterého byla podpora využita | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - datum rozhodnutí o udělení podpory | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - výše podpory v tis. Kč | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| - celková investice na výstavbu nebo rekonstrukci | |
| výrobny tepla v tis. Kč | |
+-----------------------------------------------------+--------------------------------+
| |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| Číslo údaje | Název položky | Jednotka | Vykazované období |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| 1 | Instalovaný | MW | +) |
| | tepelný výkon | t | |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| 2 | Instalovaný | MW | +) |
| | elektrický | e | |
| | výkon 2) | | |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| 3 | Dosažená účinnost | % | |
| | výrobny energie | | |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| 4 | Minimální | % | |
| | účinnost výroby | | |
| | energie 3) | | |
+------------------+-------------------+------------+----------------------------------+
| Množství tepla, na které je nárokovaná podpora |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Název položky | Jednotka | hodnota |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Množství tepla dodaného do rozvodného tepelného | GJ | |
| zařízení (§ 24 odst. 3 zákona č. 165/2012 Sb.) | | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
| Množství užitečného tepla | GJ | |
| (§ 24 odst. 4 zákona č. 165/2012 Sb.) | | |
+---------------------------------------------------+----------------------+-----------+
1) Uvede se název a adresa výrobny tepla v souladu s rozhodnutím o udělení licence na výrobu tepla.
2) V případě výroby tepla v kombinované výrobně elektřiny a tepla
3) Vyhláška č. 441/2012 Sb., o stanovení minimální účinnosti užití energie při výrobě elektřiny a tepelné energie
------------------------------------------------------------------
Pozn. autora:
+) Buňka je v originálním textu Sbírky zákonů vyznačena šedým zbarvením.
Poznámka: Barevně označená pole jsou předvyplněná údaji evidovanými v systému operátora trhu a výrobce pouze ověřuje jejich správnost.
Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné, úplné a pravdivé.
Datum předání výkazu
Jméno a příjmení výrobce/
Jméno a příjmení osoby nebo osob oprávněných
jednat za výrobce
..............................
Podpis
------------------------------------------------------------------