Příloha č. 4
................................................................................
Hospodářská organizace (název a adresa)
Státní bance československé
pobočce
v .............................................................
Zpráva
o stavu pohledávek za odběrateli ke dni ................. 19...*)
Žádáme Vás, abyste nám poskytli na podkladě údajů uvedených v této zprávě úvěr na pohledávky za odběrateli
a) do lhůty splatnosti Kčs ....................
b) po lhůtě splatnosti Kčs ....................
c) celkem Kčs ....................
částka v tis. Kčs
a) Pohledávky za odběrateli do lhůty splatnosti ..................
b) Pohledávky nevyfakturované ve stanovených lhůtách ..................
c) Pohledávky za odběrateli prohlášenými za neschopné
placení (event. platícími trvale s velkým zpožděním) ..................
d) Zdroje použitelné na krytí pohledávek ..................
e) Zůstatek (a - b - c - d) ..................
f) Daň z obratu (daň z výkonů) ..................
g) Úvěrovatelné pohledávky do lhůty splatnosti (e - f) ..................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pohledávky za odběrateli po lhůtě splatnosti ..................
b) Pohledávky vyloučené z úvěrování (např. pohledávky, u nichž prošla
lhůta pro úvěrování podle příkazu gen. ředitele Státní banky čs.
o prolongacích úvěru) ..................
c) Zůstatek (a - b) ..................
d) Daň z obratu (daň z výkonů) ..................
e) Úvěrovatelné pohledávky za odběrateli po lhůtě splatnosti ..................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Datum Razítko
ředitel nebo ekonomický náměstek
------------------------------------------------------------------
*) Formulář může být podle potřeby upraven v dohodě mezi pobočkou banky a organizací.
------------------------------------------------------------------