Příloha č. 1
Vzor tiskopisu
Žádost
o povolení k provozování platebního systému s neodvolatelností
zúčtování (§ 71 odst. 1 zákona o platebním styku)
Oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k provozování
platebního systému s neodvolatelností zúčtování
(§ 72 odst. 4 zákona o platebním styku)
I.
Správní orgán
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+--------------------------------------------------------------+
II.
Předmět podání
2. Specifikace předmětu podání
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | žádost o povolení k provozování platebního systému s neodvolatelností zúčtování |
| +--+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k provozování platebního |
| +--+ systému s neodvolatelností zúčtování |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
III.
Žadatel a)/Oznamovatel
3. Identifikace žadatele/oznamovatele
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby b) | |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, obec, část obce, | |
| PSČ, stát) | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kontaktní údaje pro účely oznámení | |
| podle § 73f odst. 4 zákona o platebním | |
| styku (elektronická adresa, telefonní | |
| číslo) | |
+------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha věci | Ano | Ne |
| nevylučuje, přejete si zasílat | +--+ | +--+ |
| korespondenci na elektronickou | | | | | | |
| adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +----------------------+---------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Založená právnická osoba nebo již existující právnická osoba.
b) Bylo-li přiděleno.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
IV.
Další údaje související s předmětem podání
A. Kapitál
4. Údaje o počátečním kapitálu provozovatele platebního systému
s neodvolatelností zúčtování (v tis. Kč)
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| z toho | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| splacený základní kapitál | |
| | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| | |
| splacené emisní ážio | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| | |
| povinné rezervní fondy | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení | |
| zisku, které lze použít výhradně | |
| k úhradě ztráty uvedené v účetní závěrce | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku z předchozích | |
| období uvedený v účetní závěrce ověřené | |
| auditorem a schválené příslušným orgánem | |
| provozovatele platebního systému | |
| s neodvolatelností zúčtování, o jehož | |
| rozdělení příslušný orgán nerozhodl, | |
| a neuhrazené ztráty z předchozích období | |
| včetně ztráty za minulá období | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
B. Vykonávané činnosti
5. Výčet dalších činností, které provozovatel platebního systému
s neodvolatelností zúčtování vykonává nebo hodlá vykonávat
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Vykonávaná činnost |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
C. Vedoucí osoba provozovatele platebního systému s neodvolatelností zúčtování
6. Základní identifikace vedoucí osoby platebního systému
s neodvolatelností zúčtování
+-------------+-----------------+------------+-----------+-----------------+------------+
| Jméno/jména | Roční číslo b) | Místo | Státní | Adresa bydliště | Navrhovaná |
| a příjmení | /Datum narození | narození | občanství | (ulice, číslo | funkce |
| a rodné | | (stát, | | popisné, obec, | |
| příjmení | | okres | | část obce, PSČ | |
| | | a obec) | | a stát) | |
+-------------+-----------------+------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-----------------+------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-----------------+------------+-----------+-----------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-----------------+------------+-----------+-----------------+------------+
------------------------------------------------------------------
b) Bylo-li přiděleno.
D. Seznam příloh
7. Číselný seznam všech příloh d); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné
ustanovení vyhlášky o platebních systémech s neodvolatelností zúčtování
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
d) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
V.
Identifikace dalších osob
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává žadatel/oznamovatel | |
+--+
8. Identifikace osoby jednající jménem žadatele/oznamovatele
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, obec, | |
| část obce, PSČ, stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud | |
| je odlišná od adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, obec, | |
| část obce, PSČ, stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává zástupce žadatele/oznamovatele | |
+--+
9. Identifikace osoby zastupující žadatele/oznamovatele
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci e) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název f) | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+-------------------------+---------------------------+
| Identifikační číslo b) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, obec, | |
| část obce, PSČ, stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud | |
| je odlišná od adresy sídla/ | |
| bydliště (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce, PSČ, stát) | |
+---------------------------------+-----------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
b) Bylo-li přiděleno.
e) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
f) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
VI.
Prohlášení
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení, listinných dokumentech a dokladech
a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
| | | | | |
| V | | Dne | | Podpis |
+---------------------------+ +-----------------------+ +---------------------------+
------------------------------------------------------------------