Příloha č. 4
Celní prohlášení zboží dováženého pro potřebu orgánů a osob požívajících výsad a imunit
+-----------------------------------------------------------+----------------+----------------+
| Příjemce: | Celní úřad: | Číslo: |
| | | |
| | | |
| | | Datum přijetí: |
| | | |
+-----------------------------------------------------------+----------------+----------------+
| Osobní průkaz, druh, číslo: | Odesílatel: |
| | |
+-----------------------------------------------------------+ |
| Funkce osoby: | |
| | |
+----------------+-----------+------------------------------+----------+---------+------------+
| Značky a | Počet | Pojmenování zboží | Množství | Celní | Pozn. |
| čís. zásilky | a druh | | v ks,kg, | hodnota | |
| | | | litrech | zboží | |
+----------------+-----------+------------------------------+----------+---------+------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+----------------+-----------+------------------------------+----------+---------+------------+
| Přílohy k deklaraci: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlašuji - prohlašujeme, že výše uvedené zboží bude sloužit výhradně pro |
| ++ ++ |
| ++ mou vlastní potřebu a potřebu ++ úřední potřebu |
| členů mé domácnosti |
| |
| a na základě platných předpisů žádám - žádáme o propuštění do režimu |
| ++ |
| ++ volného oběhu s přiznáním osvobození od dovozního cla |
| |
| V ................... dne .............. |
| ........................... |
| podpis deklaranta nebo jeho |
| zástupce |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| Podpis vedoucího zastupitelského úřadu nebo mezinárodní organizace nebo jeho zástupce: |
| |
| |
| |
| V ................... dne .............. |
| ........................................ |
| |
| Otisk Podpis |
| úředního razítka Jméno a příjmení vypište |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Rozhodnutí místně příslušného celního úřadu: |
| |
| V celním prohlášení uvedené zboží se propouští do volného oběhu s úplným osvobozením od |
| dovozního cla podle § 86 až 90 vyhlášky č. 136/1998 Sb., o osvobození zboží od dovozního |
| cla. Podle § 43 odst. 5 zákona č. 588/1992 Sb., o dani z přidané hodnoty, a podle § 8 |
| odst. 1 zákona č. 587/1992 Sb., o spotřebních daních, je toto zboží rovněž osvobozeno od |
| daní. |
| |
| |
| |
| |
| V ................... dne .............. |
| |
| ............................................ |
| vlastnoruční podpis pověřeného zaměstnance |
| celního úřadu, jeho jméno, příjmení a funkce |
| a otisk úředního razítka celního úřadu se |
| státním znakem |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky a záznamy celního úřadu a Ministerstva zahraničních věcí: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------