Vzor formuláře č. 4
Podklady pro sestavení návrhu státního rozpočtu, které předkládají jiné právnické a fyzické
osoby požadující prostředky ze státního rozpočtu z kapitoly Všeobecná pokladní správa nebo
z kapitoly Operace státních finančních aktiv s výjimkou požadavků podle zvláštního
předpisu 1) v roce N
+----+ +----+
FYZICKÁ OSOBA | | PRÁVNICKÁ OSOBA | |
+----+ +----+
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| JMÉNO: | NÁZEV: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| PŘÍJMENÍ: | PRÁVNÍ FORMA: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| TRVALE BYDLIŠTĚ: | SÍDLO: |
| ulice: | ulice: |
| město: | město: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| RČ: | ODPOVĚDNÁ OSOBA: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO: | IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| BANKA: | BANKA: |
| peněžní ústav: | peněžní ústav: |
| číslo účtu: | číslo účtu: |
| kód banky: | kód banky: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
| TEL/FAX: | TEL/FAX: |
| ELEKTRONICKÁ ADRESA: | ELEKTRONICKÁ ADRESA: |
+--------------------------------------------+--------------------------------------------+
PŘEDPOKLÁDANÁ VÝŠE:
+---+ +---------------------+
ŽÁDOST O DOTACI | | | | Kč
+---+ +---------------------+
+---+ +---------------------+
NÁVRATNOU FINANČNÍ VÝPOMOC | | | | Kč
+---+ +---------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI: |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
Prohlašuji, že máme ke dni podání této žádosti vypořádány všechny závazky vůči státnímu
rozpočtu, státním fondům ČR a závazky z pojistného na sociální a zdravotní pojištění.
..................... .....................
DATUM PODPIS
1) Vyhláška č. 560/2006 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku, ve znění pozdějších předpisů
Poznámka: pod pojmem rok "N" se rozumí rok, na který je sestavován návrh rozpočtu.
------------------------------------------------------------------