Příloha č. 5
Vzor formuláře 5/1
Podklady pro sestavení návrhu státního rozpočtu, které předkládají jiné právnické a fyzické osoby požadující prostředky ze státního rozpočtu z kapitoly Všeobecná pokladní správa a z kapitoly Operace státních finančních aktiv s výjimkou požadavků podle zvláštního předpisu 1) v roce N
+---+ +---+
FYZICKÁ OSOBA | | PRÁVNICKÁ OSOBA | |
+---+ +---+
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| JMÉNO: | NÁZEV: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| PŘÍJMENÍ: | PRÁVNÍ FORMA: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| TRVALÉ BYDLIŠTĚ: | SÍDLO PO: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| ulice: | ulice: |
| město: | město: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| RČ: | ODPOVĚDNÁ OSOBA: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO: | IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| BANKA: | BANKA: |
| peněžní ústav: | peněžní ústav: |
| číslo účtu: | číslo účtu: |
| kód banky: | kód banky: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| TEL/FAX: | TEL/FAX: |
| ELEKTRONICKÁ ADRESA: | ELEKTRONICKÁ ADRESA: |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
PŘEDPOKLÁDANÁ VÝŠE:
+---+ +--------------+
ŽÁDOST O DOTACI | | | | Kč
+---+ +--------------+
+---+ +--------------+
NÁVRATNOU FINANČNÍ VÝPOMOC | | | | Kč
+---+ +--------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Prohlašuji, že máme ke dni podání této žádosti vypořádány všechny závazky vůči státnímu rozpočtu, státním fondům ČR, Konsolidační bance Praha, s. p. ú., Fondu národního majetku a Pozemkovému fondu a závazky z pojistného na sociální a zdravotní pojištění.
.................... ....................
Datum Podpis
------------------------------------------------------------------
1) Vyhláška č. 40/2001 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku.
------------------------------------------------------------------