Příloha č. 1
Prohlášení žadatele ke své zdravotní způsobilosti
Jméno,příjmení žadatele: ........................................
Místo pobytu: ...................................................
Datum narození: ............... Rodné číslo: ....................
Číslo občanského průkazu: .......................................
1. Cítíte se zdráv? ANO
NE - uveďte své zdravotní obtíže
2. Léčíte se nebo jste se v minulosti léčil soustavně? NE
ANO - uveďte kdy,pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu lékaře
3. Užíváte pravidelně léky? NE
ANO - jaké
4. Byl jste v minulosti vyšetřen na neurologii? NE
ANO - uveďte kdy,pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu lékaře
5. Byl jste v minulosti vyšetřen na psychiatrii? NE
ANO - uveďte kdy,pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu lékaře
6. Byl jste v minulosti vyšetřen psychologem nebo jste vyplňoval psychologické testy?
NE
ANO - uveďte kdy,pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu psychologa
7. Byl jste v minulosti vyšetřen z důvodů závislosti na alkoholu, drogách, herních automatech apod.?
NE
ANO - uveďte kdy,pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu lékaře
8. Jste voják
nevoják - uveďte důvody, pokud jsou zdravotní
9. Bylo vám v minulosti ze zdravotních důvodů odmítnuto vydání zbrojního průkazu nebo vám byl z týchž důvodů zbrojní
průkaz odňat?
NE
ANO - uveďte kdy, pro jaké onemocnění,popř.jméno
a adresu lékaře
V ..........dne..........
........................
podpis žadatele
------------------------------------------------------------------