Příloha č. 7
ŽÁDOST O REGISTRACI
vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3 přílohy
nařízení Rady (ES) č. 111/2005
I. Žadatel:
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Právní forma: | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+---------------------------------------------+-----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+---------------------------------------------+-----+-----+-----+----+-----+----+----+-----+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+---------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+----------------------+---------------------+
II. Pomocná látka:
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kód KN | Název pomocné látky podle přílohy | Provozovny, kde bude registrovaná činnost |
| | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | vykonávána |
| | | (uveďte adresu včetně PSČ) |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O REGISTRACI
vývozce pomocných látek kategorie 2 a 3
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
II. Pomocná látka (pokračování):
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kód KN | Název pomocné látky podle přílohy | Provozovny, kde bude registrovaná činnost |
| | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | vykonávána |
| | | (uveďte adresu včetně PSČ) |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+------------------------------------+--------------------------------------------+
Strana č. ..... žádosti
ŽÁDOST O REGISTRACI
vývozce pomocných látek kategorie 2 a 3
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
IV. Odpovědná osoba:
+------------------------------------------+----------+---------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------+----------+---------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
Razítko: Datum:
Úřední záznamy:
(nevyplňuje žadatel)
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------
Žádost o registraci se podává ve dvou vyhotoveních!
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... žádosti
Přílohy k žádosti o vydání registrace vývozce pomocných látek kategorie 2 a 3
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech osob oprávněných jednat za žadatele | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání (např. živnostenský list, koncesní listina) | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, který není zapsán v obchodním rejstříku | |
| (např. zřizovací listina včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad o přidělení IČ) | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------