Příloha č. 6
ŽÁDOST O REGISTRACI
výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
přílohy I nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 273/2004
I. Žadatel:
+----------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+----------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Právní forma: | |
+----------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+----------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+----------------------------------------------+-----+-----+-----+----+-----+-----+----+----+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+----------------------------------------------+-----+-----+-----+----+-----+-----+----+----+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| | | |
+----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
II. Pomocná látka:
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kód KN | Název pomocné látky podle přílohy I | Provozovny, kde bude registrovaná činnost |
| | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 | vykonávána |
| | | (uveďte adresu včetně PSČ) |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O REGISTRACI
výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
II. Pomocná látka (pokračování):
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| Kód KN | Název pomocné látky podle přílohy I | Provozovny, kde bude registrovaná činnost |
| | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 | vykonávána |
| | | (uveďte adresu včetně PSČ) |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+--------------------------------------------+
Strana č. ..... žádosti
ŽÁDOST O REGISTRACI
výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+---------------------------+----------+---------+---------+
IV. Odpovědná osoba:
+------------------------------------------+----------+---------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------+----------+---------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+------------------------------------------+----------+---------+
Razítko: Datum:
Úřední záznamy:
(nevyplňuje žadatel)
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------
Žádost o registraci se podává ve dvou vyhotoveních!
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... žádosti
Přílohy k žádosti o vydání registrace výrobce pomocných látek kategorie 2
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech osob oprávněných jednat za žadatele | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání (např. živnostenský list, koncesní listina) | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, který není zapsán v obchodním rejstříku | |
| (např. zřizovací listina včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad o přidělení IČ) | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------