Příloha č. 5
ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Žadatel žádá o zrušení povolení k zacházení podle § 8 odst. 11 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----+---+---+----+---+----+----+----+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+----+---+---+----+---+----+----+----+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-------------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-------------------+
II. Důvod a datum ukončení činnosti: (v případě nedostatku místa uveďte v příloze)
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
III. Dokumentace je uložena u:
+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Název právnické osoby/obchodní firma/ | |
| jméno a příjmení fyzické osoby: | |
+-------------------------------------------+------------------------------------+
| Sídlo právnické osoby/místo trvalého | |
| pobytu fyzické osoby včetně PSČ: | |
+-------------------------------------------+------------------------------------+
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+--------------------------+----------------+---------------+---------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+--------------------------+----------------+---------------+---------------+
| 1. | | | | |
+----+--------------------------+----------------+---------------+---------------+
| 2. | | | | |
+----+--------------------------+----------------+---------------+---------------+
V. Za uložení dokumentace a její dostupnost odpovídá:
+-----------------------------------------------+----------------+---------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+-----------------------------------------------+----------------+---------------+
| | | |
+-----------------------------------------------+----------------+---------------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-------------------------------------------+------------------+-----------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+-------------------------------------------+------------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+------------------+-----------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Přílohy k žádosti o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Návrh na zápis do obchodního rejstříku (s potvrzením přijetí návrhu soudem) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Rozhodnutí živnostenského úřadu o zrušení živnostenského oprávnění | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Žádost podnikatele o zrušení živnostenského oprávnění (s potvrzením přijetí | |
| žádosti živnostenským úřadem) | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Mimořádné hlášení (§ 26 odst. 4 zákona č. 167/1998 Sb.) - do 30 dnů od | |
| ukončení činnosti | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Protokol o předání a převzetí dokumentace a evidence k uložení | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------