Příloha č. 4
ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
(pouze změna odpovědné osoby)
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky
podle § 9 odst. 10 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Právní forma: | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+-------------------------------------------+----------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+-------------------------------------------+---+---+---+----+---+----+----+---+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------------------------+----------------+-----------------+
II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+---------------------------+---------------+--------------+--------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+---------------------------+---------------+--------------+--------------+
| 1. | | | | |
+----+---------------------------+---------------+--------------+--------------+
| 2. | | | | |
+----+---------------------------+---------------+--------------+--------------+
III. Nově ustanovená odpovědná osoba:
+------------------------------------------+-------------------+---------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+------------------------------------------+-------------------+---------------+
| | | |
+------------------------------------------+-------------------+---------------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------+------------------+----------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+------------------------------------------+------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------------------+------------------+----------------+
Razítko: Datum:
-----------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Přílohy k žádosti o změnu povolení k zacházení (pouze změna odpovědné osoby)
Žadatel vždy přikládá následující přílohy (originál, stejnopis
nebo úředně ověřená kopie).
+----------------------------------------------------------------+
| Název přílohy |
+----------------------------------------------------------------+
| Doklad o ustanovení odpovědné osoby |
| (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+----------------------------------------------------------------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby |
| (§ 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+----------------------------------------------------------------+
| Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti (ne starší 3 měsíců) |
| odpovědné osoby (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+----------------------------------------------------------------+
| Doklad o vzdělání odpovědné osoby |
| (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+----------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------