Příloha č. 3
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro
jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými
látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
+--------------------------------------+--------+
| Počet příloh k žádosti: | |
+--------------------------------------+--------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+--------------------------------------+--------+
| Počet stran tohoto tiskopisu celkem: | |
+--------------------------------------+--------+
Žadatel žádá o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob
s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je
obsahujícími a prekursory podle § 5 odst. 7 a § 6 odst. 3
zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel:
+---------------------------------------+-----------------------+
| Název/jméno žadatele: | |
| (název právnické osoby/jméno | |
| a příjmení fyzické osoby) | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa žadatele včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa | |
| trvalého pobytu fyzické osoby) | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Zřizovatel: | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Název pracoviště: | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa pracoviště včetně PSČ: | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
II. Pracoviště se bude zabývat činnostmi:
A. Příjem (např. při nákupu, dovozu, odběru, reklamaci, apod.)
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, prekursoru (návykové látky, přípravky |
| zákona | a prekursory v následujícím pořadí: OL, PL, prekursory) |
| č. 167/1998 Sb. | - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) |
| | v českém jazyce podle příloh zákona, včetně názvů solí, izomerů, |
| | esterů a éterů a jejich solí; |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) uvádějte názvy podle přílohy I |
| | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 v českém jazyce; |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti |
| | balení. |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+------------------------------------------------------------------------+
Strana č. 2 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
B. Laboratorní příprava
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, | Množství předpokládané | Místo laboratorní |
| zákona | prekursoru (návykové látky, přípravky a | laboratorní přípravy | přípravy |
| č. 167/1998 Sb. | prekursory v následujícím pořadí: OL, PL, | za kalendářní rok nebo | (uveďte adresu, |
| | prekursory) | jeho část | PSČ) |
| | - u návykových látek uvádějte | (uvést v gramech, | |
| | mezinárodní nechráněný název (INN) | mililitrech) | |
| | v českém jazyce podle příloh zákona, | | |
| | včetně názvů solí, izomerů, esterů a | | |
| | éterů a jejich solí; | | |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) | | |
| | uvádějte názvy podle přílohy I nařízení | | |
| | EPR (ES) č. 273/2004 v českém jazyce; | | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+------------------------+-------------------+
Strana č. 3 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
C. Skladování
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, | Sklad (adresa včetně PSČ) |
| zákona | prekursoru (návykové látky, přípravky a | |
| č. 167/1998 Sb. | prekursory v následujícím pořadí: OL, PL, | |
| | prekursory) | |
| | - u návykových látek uvádějte | |
| | mezinárodní nechráněný název (INN) | |
| | v českém jazyce podle příloh zákona, | |
| | včetně názvů solí, izomerů, esterů a | |
| | éterů a jejich solí; | |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) | |
| | uvádějte názvy podle přílohy I nařízení | |
| | EPR (ES) č. 273/2004 v českém jazyce; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
Strana č. 4 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
D. Výdej (např. při prodeji, dodávání, vývozu apod.)
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, prekursoru (návykové látky, přípravky a prekursory v následujícím |
| zákona | pořadí: OL, PL, prekursory) |
| č. 167/1998 Sb. | - u návykových látek uvádějte mezinárodní nechráněný název (INN) v českém jazyce podle příloh |
| | zákona, včetně názvů solí, izomerů, esterů a éterů a jejich solí; |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) uvádějte názvy podle přílohy I nařízení EPR (ES) č. 273/2004 |
| | v českém jazyce; |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované názvy včetně síly a velikosti balení. |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Strana č. 5 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
E. Výzkum, používání
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, | Popište konkrétní činnost |
| zákona | prekursoru | (např. experimentální |
| č. 167/1998 Sb. | (návykové látky, přípravky a prekursory v | studie, experimentální |
| | následujícím pořadí: OL, PL, prekursory) | syntézy, anestezie |
| | - u návykových látek uvádějte | pokusných zvířat, |
| | mezinárodní nechráněný název (INN) v | analytická činnost, |
| | českém jazyce podle příloh zákona, | expertizní činnost, |
| | včetně názvů solí, izomerů, esterů | soudně toxikologické |
| | a éterů a jejich solí; | analýzy apod.) |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) | |
| | uvádějte názvy podle přílohy I nařízení | |
| | EPR (ES) č. 273/2004 v českém jazyce; | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
| | | |
+-----------------+-------------------------------------------+---------------------------+
Strana č. 6 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
F. Jiné
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Číslo přílohy | Název návykové látky, přípravku, | Popište konkrétní činnosti | Místo činnosti |
| zákona | prekursoru (návykové látky, přípravky a | (které nejsou uvedeny pod | (uveďte adresu včetně PSČ, |
| č. 167/1998 Sb. | prekursory v následujícím pořadí: OL, PL, | písmeny A až E žádosti a | a to pouze v případě, že |
| | prekursory) | týkají se zacházení s | adresa místa činnosti je |
| | - u návykových látek uvádějte | návykovými látkami, | rozdílná od adresy uvedené |
| | mezinárodní nechráněný název (INN) v | přípravky a prekursory | v oddíle I žádosti jako |
| | českém jazyce podle příloh zákona, | podle § 3 a § 3a zákona č. | adresa pracoviště) |
| | včetně názvů solí, izomerů, esterů a | 167/1998 Sb.) | |
| | éterů a jejich solí; | | |
| | - u prekursorů (látky kategorie 1) | | |
| | uvádějte názvy podle přílohy I nařízení | | |
| | EPR (ES) č. 273/2004 v českém jazyce; | | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | | |
+-----------------+-------------------------------------------+----------------------------+----------------------------+
Strana č. 7 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
IV. Kontaktní osoba pro Ministerstvo zdravotnictví -
odbor Inspektorát omamných a psychotropních látek
odpovědná za zacházení s návykovými látkami,
přípravky a prekursory na pracovišti:
+----------------------------------------+----------+---------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+----------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+----------------------------------------+----------+---------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+-------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+----------------------------------------+----------+---------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+----------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+----------------------------------------+----------+---------+
Razítko: Datum:
------------------------------------------------------------
Činnosti, o které nežádáte, a nevyplněné kolonky proškrtněte
souvislou čarou.
Strana č. 8 žádosti
Přílohy k žádosti o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo úředně ověřená kopie).
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, pokud není zapsán v obchodním | |
| rejstříku (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | |
| statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČ) | |
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
| Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | |
| zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu | |
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+--------------------------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------