Příloha č. 2
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s prekursory - LICENCE
+--------------------------------------+-----+
| Počet příloh k žádosti: | |
+--------------------------------------+-----+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+--------------------------------------+-----+
| Počet stran tohoto tiskopisu celkem: | |
+--------------------------------------+-----+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+--------------------------------------+-----+
Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s prekursory podle:
- Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 273/2004,
- Nařízení Rady (ES) č. 111/2005 a
- Nařízení Komise (ES) č. 1277/2005
I. Žadatel:
+---------------------------------------+-----------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Právní forma: | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa | |
| trvalého pobytu fyzické osoby) | |
+---------------------------------------+-----------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené | |
| adresy | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+---------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+-----------+-----------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDANÍ POVOLENÍ
k zacházení s prekursory - LICENCE
+---+---+---+---+---+---+---+---+
IČ: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| Kód | Název prekursoru podle přílohy I nařízení | Činnosti podle nařízení | Upřesnění činnosti (např. | Adresa provozovny, kde bude |
| KN | ERP (ES) č. 273/2004 a přílohy nařízení | EPR (ES) č. 273/2004 | analytická činnost, výzkum, | činnost vykonávána |
| | Rady (ES) č. 111/2005 v českém jazyce | a podle nařízení Rady | adjustace, rozplňování, | (uveďte adresu včetně PSČ) |
| | - včetně názvů solí a stereoizomerických | (ES) č. 11/2005 | mikronizace apod.) | |
| | forem prekursoru uvedených v příloze I | | | |
| | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 a příloze | | | |
| | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 v českém | | | |
| | jazyce; | | | |
| | - v případě směsi nebo přírodního | | | |
| | produktu uveďte i jeho název (čl. 5 | | | |
| | odst. 1 písm. h) nařízení Komise (ES) | | | |
| | č. 1277/2005; | | | |
| | - u HVLP uvádějte pouze registrované | | | |
| | názvy včetně síly a velikosti balení. | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| | | | | |
+-----+-------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
Strana č. ..... žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ
k zacházení s prekursory - LICENCE
II. Žadatel žádá o vydání povolení k zacházení s prekursory
- LICENCE na dobu ..... let [maximálně 3 roky podle čl. 3
odst. 5 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES)
č. 273/2004 a podle čl. 9 Nařízení Rady (ES) č. 111/2005]
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 1. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 2. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 3. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | | | | |
| 4. | | | | |
| | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
IV. Odpovědná osoba:
+----------------------------------------+----------+---------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+----------------------------------------+----------+---------+
| | | |
| | | |
+----------------------------------------+----------+---------+
| Adresa místa trvalého pobytu včetně PSČ: |
+-------------------------------------------------------------+
| |
| |
+----------------------------------------+----------+---------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+----------------------------------------+----------+---------+
| | | |
+----------------------------------------+----------+---------+
Razítko: Datum:
----------------------------------------------------
Nedílnou součásti žádosti je též prohlášení žadatele
o učiněných opatřeních proti neoprávněnému odcizení
prekursorů podle čl. 5 odst. 1 písm. f) nařízení
Komise (ES) č. 1277/2005.
Upozornění:
Po skončení platnosti LICENCE (tj. povolení k zacházení
s prekursory) je žadatel povinen podle čl. 10 nařízení
Komise (ES) č. 1277/2005 vrátit její originál Ministerstvu
zdravotnictví.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... žádosti
Přílohy k žádosti o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence
Žadatel přikládá příslušné přílohy (originál, stejnopis nebo
úředně ověřená kopie).
+-------------------------------------------------------+-------+
| Název přílohy | Počet |
| | listů |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Rozhodnutí dokládající povolení k zacházení s léčivy | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) všech | |
| osob oprávněných jednat za žadatele | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z obchodního rejstříku | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |
| (např. živnostenský list, koncesní listina) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad/Rozhodnutí o totožnosti žadatele, který není | |
| zapsán v obchodním rejstříku (např. zřizovací listina | |
| včetně jmenovacího dekretu statutární osoby, doklad | |
| o přidělení IČ) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Prohlášení o učiněných opatřeních proti neoprávněnému | |
| odcizení prekursorů | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Smlouva | |
| (např. o pronájmu skladových prostor) | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Technologický předpis výroby | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad o ustanovení odpovědné osoby | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) | |
| odpovědné osoby | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti (ne starší | |
| 3 měsíců) odpovědné osoby | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Doklad o vzdělání odpovědné osoby | |
+-------------------------------------------------------+-------+
| Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené | |
+-------------------------------------------------------+-------+
------------------------------------------------------------------