Příloha č. 10
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+-----------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-----------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena): *) | |
+-----------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků podle
§ 22 odst. 2 zákona č. 167/1998 Sb.
I. Žadatel (vývozce):
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/obchodní firma | |
| /jméno a příjmení fyzické osoby) včetně | |
| odlišujícího dodatku | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Právní forma: | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídla právnické osoby/místa trvalého | |
| pobytu fyzické osoby) | |
+---------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně PSČ: | |
| pokud je odlišná od výše uvedené adresy | |
+---------------------------------------------+----+-----+-----+----+----+-----+-----+-----+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | |
+---------------------------------------------+----+-----+-----+----+----+-----+-----+-----+
| Telefon: | Fax: | E-mail: |
+---------------------------------------------+---------------------+----------------------+
| | | |
+---------------------------------------------+---------------------+----------------------+
II. Dovozce a případně zprostředkovatel:
+---------+----------------------+---------------------------------------------------------+
| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se vývoz případně uskuteční) |
+---------+----------------------+---------------------------------------------------------+
| Název: | | |
+---------+----------------------+---------------------------------------------------------+
| Adresa: | | |
+---------+----------------------+---------------------------------------------------------+
| Stát: | | |
+---------+----------------------+---------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce:
+------------+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+------------+-----------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+------------+-----------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+------------+-----------------------------------------------------------------------------+
---------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku kolkovými známkami
uveďte jejich počet a cenu.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
IV. Návyková látka nebo přípravek:
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
| Název návykové látky nebo přípravku | Množství | Název návykové látky obsažené v |
| | - látky uveďte v gramech | přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+-------------------------------------+----------------------------+-----------------------------------+
V. Dovozní povolení:
+------------------------------------------------------------------+------------------+----------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+------------------------------------------------------------------+------------------+----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------------+------------------+----------------+
| nebo souhlas k dovozu (dle § 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.): |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Účel vývozu (Uveďte za jakým účelem se má vývoz uskutečnit):
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Doba platnosti vývozního povolení do: +-------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------+
VIII. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
| | Jméno, příjmení, titul: | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
| 1. | | | | |
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
| 2. | | | | |
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
| 3. | | | | |
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
| 4. | | | | |
+----+---------------------------------------------+---------------+-------------------+---------------+
IX. Odpovědná osoba:
+-------------------------------------------------------------------------+--------------+-------------+
| Jméno, příjmení, titul: | Funkce: | Podpis: |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------+-------------+
| | | |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------+-------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------+-------------+
| | | |
+-------------------------------------------------------------------------+--------------+-------------+
Razítko: Datum:
---------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
------------------------------------------------------------------