Příloha
+-----------------+
| Formulář č. 1/6 |
+-----------------+
VZOR
Poplatkové hlášení/přiznání za zdroj znečišťování *)
(podle Vodního zákona)
+-----------+
Poplatky za rok | |
+-----------+
+---+
| | poplatkové hlášení za zdroj znečišťování
+---+
| | poplatkové přiznání za zdroj znečišťování
+---+
+---+
| | a) pro nečištěné odpadní vody *)
+---+
| | b) pro čištěné odpadní vody *)
+---+
| | c) pro čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování
+---+ bavlnářských a lnářských textilií *)
+---------------------------------------------------------------+
Kraj:/inspektorát ČIŽP: | |
+---------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------+
Název zdroje znečišťování: | |
+------------------------------------------------------------+
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Základní identifikační údaje
1.1. Údaje o znečišťovateli
1.1.1. Název znečišťovatele (název nebo obchodní firma, případně jméno a příjmení)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
1.1.2. Adresa sídla znečišťovatele a další doplňující údaje
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| Ulice | | Tel. | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| č. p. | | Fax | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| Obec | | e-Mail | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| PSČ | | IČ | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| Obec | | DIČ | |
| s roz. p. | | | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| Kraj | | Sídlo fin. | |
| | | úřadu | |
+--------------+---------------------------+-------------+---+---+---+---+---+---+------+
| OKEČ | | | | | | |
+-------------+---+---+---+---+---+---+
1.1.3. Bankovní spojení
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
| Peněž. ústav | | Číslo účtu | |
+--------------+---------------------------+-------------+------------------------------+
Poznámka:
*) nehodící se nevyplní (škrtne)
Čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně.
Cr
Čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu
odpadních vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně
Cr
z celkového množství CHSK přitékajícího na čistírnu.
Cr
Při pochybnostech o tom, zda se jedná o čištěné odpadní vody (případně
čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií), rozhodne ČIŽP.
OKEČ = Odvětvová Klasifikace Ekonomických Činností
+-----------------+ +------+-----------------+
| Formulář č. 2/6 | | IČ: | |
+-----------------+ +------+-----------------+
1.2. Údaje o zdroji znečišťování, ze kterého se vypouštějí odpadní vody do
vod povrchových
1.2.1. Název zdroje znečišťování *)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
1.2.2. Umístění zdroje znečišťování
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| Obec (Obce) | |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| Okres | |
| s roz. p. | |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| Kraj | |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
Poznámka:
*) Uvede se plný název příslušného zdroje znečišťování, který jednoznačně tento
zdroj identifikuje.
U obcí lze posuzovat jako jeden zdroj znečišťování i jednoznačně definovanou
samostatně odkanalizovanou územně oddělenou její část.
U zdroje znečišťování daného průmyslového podniku či jiného subjektu je pro
posouzení, co lze považovat za zdroj znečišťování, nutno provést i analýzu
nakládání s vodami (násobné užívání vod). Pokud je daný areál vzájemně
propojen (nejen gravitačně) a je možné převádění technologických nebo
odpadních vod z jedné části areálu do druhé, je celý tento areál posuzován
jako samostatný zdroj znečišťování. V pochybnostech, zda se v daném případě
jedná o jeden či více zdrojů znečišťování, rozhodne inspektorát ČIŽP.
2. Průměrná roční koncentrace, množství vypouštěného
znečištění, % snížení poplatku podle § 90 odst. 4
vodního zákona a objem vypouštěných odp. vod
2.1. Průměrná roční koncentrace a skutečnost množství vypouštěného
znečištění v běžném a předchozím roce
Použije se pouze v případě poplatkového přiznání.
+--------+--------------------+--------------------+--------------------+---------------+----------+
| Pořad. | Ukazatel | Předp./Skuteč. **) | Předp./skuteč. **) | Snížení proti | Snížení |
| číslo | znečištění | běžného roku | před. roku | předchozímu | výpočtu |
| | +--------+-----------+ (kg/rok) | roku (%) | poplatku |
| | | mg/l | kg/rok | | | (%) |
| +--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 1 | CHSK a) *) | | | | | |
| | Cr | | | | | |
| +--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| | CHSK b) *) | | | | | |
| | Cr | | | | | |
| +--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| | CHSK c) *) | | | | | |
| | Cr | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 2 | RAS | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 4 | Fosfor celkový | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 5 | N | | | | | |
| | anorg. | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 6 | AOX | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 7 | Rtuť | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
| 8 | Kadmium | | | | | |
+--------+--------------------+--------+-----------+--------------------+---------------+----------+
2.2. Roční objem vypouštěných odpadních vod
+--------------------------------------------------+------------------------------------+
| Objem odpadních vod (m3/rok) | |
+--------------------------------------------------+------------------------------------+
Poznámka:
Znečišťovatel, který vypouští ze zdroje znečišťování odpadní vody do vod
povrchových z jedné či více výpustí, uvede údaje o objemu odpadních vod,
koncentraci a množství vypouštěného znečištění pro jednotlivé výpusti ve
formuláři (formulářích) v příl. A k hlášení/přiznání.
Zde rovněž uvede další údaje týkající se umístění výpusti (výpustí).
V případě pouze jedné výpusti u zdroje se hodnoty rovnají hodnotám v příl. A
k hlášení/přiznání. V tomto případě postačuje odkaz na vyplněnou příl. A.
Výpočet tabulky 2.1. zpracovaný znečišťovatelem je inspektorátem ČIŽP
kontrolován.
*) nehodící se nevyplní
**) u popl. hlášení se vyplní předpoklad, u popl. přiznání se vyplní skutečnost
a) nečištěné odpadní vody
b) čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně
Cr
c) čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu odpadních
vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně z celkového množství
Cr
CHSK přitékajícího na čistírnu
Cr
Tabulka č. 2.1. se vypočte následovně:
sl. 3: objem z tab. 2.2. * sl. 2/1000
sl. 5: Když (100 - sl. 3/sl. 4 * 100) > = 20, uvede se hodnota
(100 - sl. 3/sl. 4 * 100), pokud < 20, uvede se nula
sl. 6: Když sl. 5 * 2 > 100, uvede se 100, pokud < 100, uvede se sl. 5 * 2
+-----------------+ +------+-----------------+
| Formulář č. 3/6 | | IČ: | |
+-----------------+ +------+-----------------+
3. Výše poplatků za kalendářní rok za zdroj znečišťování
3.1. Poplatek za množství vypouštěného znečištění
+--------+--------------------+-------------------------------------------------------------+----------+-------------+
| | | Množství znečištění v odpadních vodách s odečty | | |
| | +-------------------+-------------+----------+----------------+ | Poplatek za |
| | | předp./skuteč. °) | znečištění | snížení | výpočet | Sazba | znečištění |
| Pořad. | Ukazatel | běžného roku | v odebrané | poplatku | množství ke | | ***) |
| číslo | znečištění | | vodě **) | | zpoplatnění | | |
| | +-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| | | kg/r | kg/r | % | kg/rok | Kč/kg | Kč |
| +--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 1 | CHSK a) *) | | | | | 16 | |
| | Cr | | | | | | |
| +--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| | CHSK b) *) | | | | | 8 | |
| | Cr | | | | | | |
| +--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| | CHSK c) *) | | | | | 3 | |
| | Cr | | | | | | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 2 | RAS | | | | | 0,5 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 3 | Nerozpušt. látky | | | | | 2 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 4 | Fosfor celkový | | | | | 70 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 5 | N | | | | | 30 | |
| | anorg. | | | | | | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 6 | AOX | | | | | 300 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 7 | Rtuť | | | | | 20 000 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 8 | Kadmium | | | | | 4 000 | |
+--------+--------------------+-------------------+-------------+----------+----------------+----------+-------------+
| 9 | Poplatek za znečištění vypouštěných odpadních vod | |
+--------+---------------------------------------------------------------------------------------------+-------------+
Poznámka:
ve sloupci 1, řádku 1 uvedená písmena znamenají (viz. odkaz pod tabulkou 1.1.):
a) nečištěné odpadní vody
b) čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně
Cr
c) čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu odpadních
vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně z celkového množství
Cr
CHSK přitékajícího na čistírnu
Cr
Hodnota ve sloupci 2 je totožná s hodnotou v tab. 2.1. sl. 3; hodnota ve sl. 4
je totožná s hodnotou v tab. 2.1. sl. 6
hodnota ve sloupci 5 se vypočte takto: (sl. 2 - sl. 3) * (100 - sl. 4)/100
hodnota ve sloupci 7 se vypočte vynásobením sloupce 5 sloupcem 6 (7 = 5 x 6)
°) u popl. hlášení se vyplní předpoklad, u popl. přiznání se vyplní skutečnost
*) nehodící se nevyplní
**) Pokud množství znečištění v odebrané vodě je použito k odečtu u více
zdrojů znečišťování, rozdělí se množství znečištění pro účely odečtu
v poměru objemů vypouštěných odpadních vod z jednotlivých zdrojů
znečišťování.
***) Údaje se zaokrouhlí na celé Kč.
Pokud znečišťovatel uplatňuje odečet množství znečištění v odebrané vodě,
vyplní formulář v příloze B k poplatkovému hlášení/přiznání.
3.2. Poplatek za objem vypouštěných odpadních vod
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
| objem odpadních vod | sazba | Výše poplatku |
| m3/r *) | Kč/m3 | Kč/rok **) |
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
| | 0,10 | |
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
Poznámka:
hodnota ve sloupci 3 se vypočte vynásobením sloupce 1 sloupcem 2 (3 = 1 x 2)
*) hodnota se uvede bez desetinných míst
**) hodnota se uvede v celých Kč
+-----------------+ +------+-----------------+
| Formulář č. 4/6 | | IČ: | |
+-----------------+ +------+-----------------+
3.3 Údaje o odkladu
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| Odklad přiznán, kým | datum přiznání | platnost od - do | ve výši (%) |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| | | | |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| | | | |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
3.4. Celková výše poplatků
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 1 | Poplatek za množství vypouštěného znečištění | Kč/r *) | |
| | (po odečtu odebraného znečištění a procentním snížení, | | |
| | tabulka 3.1. ř. 9 sl. 6) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 2 | Poplatek za objem vypouštěných odpadních vod | Kč/r *) | |
| | (tabulka 3.2. sl. 3) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 3 | Celkové poplatky (ř. 1 + ř. 2) | Kč/r *) | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 4 | Výše odkladu v Kč **) vypočtená podle rozhodnutí | Kč/r *) | |
| | o procentní výši odkladu na daný kalendářní rok | | |
| | z poplatků na ř. 3 a počtu měsíců trvání odkladu | | |
| | za tento rok | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 5 | Celkové poplatky po odečtu odkladu (ř. 3 - ř. 4) | Kč/r *) | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 6 | Zaplacené zálohy za zdroj za rok | Kč/r *) | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 7 | Doúčtování poplatků za zdroj ř. 6 - ř. 5 | Kč/r *) | |
| | (- nedoplatek, + přeplatek) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
Poznámka: *) uvede se v celých Kč
**) Výpočet výše odkladu na daný rok se doloží na samostatném listu
spolu s rozhodnutím o odkladu
Pokud odklad není přiznán a v daném roce uplatněn, v ř. 4 se vyplní nula
4. Doplňující informace a úřední záležitosti
4.1. Počet příloh k poplatkovému hlášení/přiznání
+----------------------------------------------------------+-------------+--------------+
| Příloha A - Výpust odpadních vod ze zdroje znečišťování | počet (ks) | |
+----------------------------------------------------------+-------------+--------------+
| Příloha B - Výpočet množství znečištění v odebrané vodě | počet (ks) | |
+----------------------------------------------------------+-------------+--------------+
4.2. Podklady pro poplatkové hlášení/přiznání zpracoval:
+---------------------------+------------------------------+-------------+--------------+
| Jméno | Funkce | Tel. | Fax |
+---------------------------+------------------------------+-------------+--------------+
| | | | |
+---------------------------+------------------------------+-------------+--------------+
Odesláno dne Podpis statutárního zástupce a razítko
+-----------------+ +------+-----------------+
| Formulář č. 5/6 | | IČ: | |
+-----------------+ +------+-----------------+
+---+
Příloha A | | **) k poplatkovému hlášení za zdroj znečišťování *)
+---+
| | k poplatkovému přiznání za zdroj znečišťování *)
+---+
+------------------------+
Výpust odpadních vod ze zdroje znečišťování za rok: | |
+------------------------+
+---+
| | a) pro nečištěné odpadní vody *)
+---+
| | b) pro čištěné odpadní vody *)
+---+
| | c) pro čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování
+---+ bavlnářských a lnářských textilií *)
1. Základní identifikace výpusti
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název výpusti | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Obec | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Kraj | |
+----------------------------+---------------+-----------+-----------------------------------------------+
| Katastrální území výpusti | Říční km | Číslo hydrologického pořadí |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Název toku (recipient) | | | - | | | - | | | - | | | | |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k vypouštění odpadních vod vydal: | Č. j. | Dne |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
2. Průměrná roční koncentrace, množství vypouštěného znečištění
a objem vypouštěných odpadních vod ze zdroje znečišťování
2.1. Průměrná roční koncentrace a množství vypouštěného znečištění
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| Pořad. | Ukazatel znečištění | mg/l | kg/r |
| číslo +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | 1 | 2 | 3 |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 1 | CHSK a) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | CHSK b) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | CHSK c) *) | | |
| | Cr | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 2 | RAS | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 4 | Fosfor celkový | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 5 | N | | |
| | anorg. | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 6 | AOX | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 7 | Rtuť | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 8 | Kadmium | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
2.2. Roční objem vypouštěných odpadních vod
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Objem odpadních vod (m3/rok) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
Poznámka:
Sl. 3 tab. 2.1. se vypočte vynásobením objemu z tab. 2.2. sl. 2/1000
*) nehodící se nevyplní
**) uvede se arabská číslice, která rovněž značí pořadové číslo
výpusti odpadních vod
Tabulky 2.1. a 2.2. se vyplní za příslušnou výpust
+-----------------+ +------+------------------+
| Formulář č. 6/6 | | IČ: | |
+-----------------+ +------+------------------+
+---+
Příloha B | | **) k poplatkovému hlášení za zdroj znečišťování *)
+---+
| | k poplatkovému přiznání za zdroj znečišťování *)
+---+
+-------------------------+
Výpočet množství znečištění v odebrané vodě za rok: | |
+-------------------------+
+---+
| | 1) odběr povrchové vody *)
+---+
| | 2) odběr pitné vody z veřejného vodovodu *)
+---+
| | 3) odběr podzemní vody *)
+---+
1. Základní identifikace místa odběru vody
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název odběratele | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název místa odběru | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Obec | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Kraj | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Katastrální území odběru | |
+----------------------------+-----------------+----------+-----------------------------------------------+
| Název vodního toku (při odběru povrch. vody) | Říční km | Číslo hydrologického pořadí (při odběru |
| | | povrch. vody) |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | - | | | - | | | - | | | | |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k odběru vody vydal: | Č. j. | Dne |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
2. Průměrná roční koncentrace, množství znečištění a odpovídající objem u odebrané vody
2.1. Průměrná roční koncentrace a množství znečištění odebrané vody
+--+
| |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------+--+---------------------+
| Pořad. | Ukazatel znečištění | mg/l | kg/r |
| číslo +------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| | 1 | 2 | 3 |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 1 | CHSK | | |
| | Cr | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 2 | RAS | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 4 | Fosfor celkový | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 5 | N | | |
| | anorg. | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 6 | AOX | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 7 | Rtuť | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
| 8 | Kadmium | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------------------------+
2.2. Odpovídající objem odebrané vody (pro odečet pouze u daného zdroje znečišťování)
+---------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Objem odebrané vody (m3/rok) | |
+---------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+
Poznámka: *) nehodící se škrtne
**) uvede se arabská číslice, která rovněž značí pořadové číslo
odběru vody
Sl. 3 tab. 2.1. se vypočte vynásobením objemu z tab. 2.2. * sl. 2 z tabulky 2.1.
******************************************************************