Příloha č. 4
Česká advokátní komora
ŽÁDOST O BEZPLATNOU PRÁVNÍ SLUŽBU PRO PRÁVNICKOU OSOBU
(§ 18c odst. 4 věta první zákona o advokacii)
I. IDENTIFIKACE ŽADATELE:
Obchodní firma/název právnické osoby: .........................................
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno: .................................
Sídlo: ........................................................................
Zastoupen/a: ..................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Jazyková vybavenost (Uveďte, jakými jazyky je zástupce žadatele schopen se
dorozumět, neovládá-li český jazyk.): .........................................
II. ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE VĚCI, JEŽ JE PŘEDMĚTEM ŽÁDOSTI O URČENÍ ADVOKÁTA
K POSKYTNUTÍ PRÁVNÍ SLUŽBY:
Upřesněte, k jakému účelu žádáte o určení advokáta:
+-+
| | řízení před orgánem veřejné správy
+-+
+-+
| | řízení před Ústavním soudem
+-+
Uveďte datum doručení posledního rozhodnutí soudu: ........................
+-+
| | řízení před Evropským soudem pro lidská práva
+-+
Uveďte datum doručení posledního rozhodnutí soudu: ........................
+-+
| | mimosoudní řízení
+-+
+-+
| | soudní řízení
+-+
+-+
| | jiné (specifikujte) .......................................................
+-+ ...........................................................................
Jedná-li se o probíhající řízení, uveďte:
číslo jednací/spisová značka: ........................................
datum zahájení řízení: ...............................................
datum nejbližšího nařízeného jednání: ................................
název a adresu orgánu, který vede řízení: ............................
......................................................................
Je-li předmětem právní služby opravný prostředek, uveďte datum doručení
posledního rozhodnutí orgánu: .................................................
Popis věci, v níž žádáte o určení advokáta (Uveďte alespoň přibližný popis
věci.): .......................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Ve věci, jež je předmětem této žádosti, jsem žádal o ustanovení zástupce soudem:
+-+
| | ANO
+-+
Zvolíte-li tuto variantu, dále uveďte:
Rozhodnutí soudu o žádosti o ustanovení zástupce č. j./ze dne: .........
a) žádosti o ustanovení zástupce soudem bylo vyhověno
b) žádost o ustanovení zástupce soudem byla zamítnuta
(pozn.: nehodící se škrtněte)
+-+
| | NE
+-+
Zaškrtněte pouze v případě, že žádáte o určení advokáta pro jiné účely než pro
řízení před soudem (s výjimkou Evropského soudu pro lidská práva nebo Ústavního
soudu).
Existují nějaké zvláštní okolnosti opravňující přednostní vyřízení Vaší žádosti
(zejména povinnost dodržet stanovené lhůty, v takovém případě uveďte údaj
o tom, kdy má lhůta uplynout)?
...............................................................................
...............................................................................
Jména dvou advokátů, kteří odmítli právní službu ve věci poskytnout
(Nevyplňujte, žádáte-li o určení advokáta pro řízení před orgánem veřejné
správy nebo řízení před Ústavním soudem.): ....................................
III. ÚDAJE O FINANČNÍ SITUACI:
U všech položek, umožňuje-li to jejich povaha, je pro posouzení žádosti
rozhodné období 6 kalendářních měsíců předcházejících podání žádosti.
Základ daně z příjmů právnických osob připadající na období 6 kalendářních
měsíců předcházejících podání žádosti: ........................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Doložte odpovídajícím dokladem v příloze (např. daňové přiznání, výkaz zisku a ztrát).
Nemovité věci ve vlastnictví žadatele (Uveďte katastrální území a číslo listu
vlastnictví, případně popisná/evidenční a parcelní čísla.): ...................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Movité věci větší hodnoty ve vlastnictví žadatele (zejména motorová vozidla
s uvedením značky a roku výroby, cenné papíry, stroje apod.): ...................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Zůstatek na účtech žadatele ke dni podání žádosti: ............................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Zůstatek doložte v příloze kopií výpisů z účtů za období 6 kalendářních měsíců předcházejících podání žádosti.
Pohledávky žadatele větší hodnoty ke dni podání žádosti: ......................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Nezdanitelné příjmy větší hodnoty žadatele (zejména příjmy osvobozené od daně
z příjmů právnických osob a příjmy, které nejsou předmětem daně z příjmů
právnických osob) za období 6 kalendářních měsíců předcházejících podání
žádosti:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Tvrzené skutečnosti a důvody doložte listinnými doklady, případně uveďte, proč nelze určitá tvrzení doložit listinou.
Zaplacená daň nebo zálohy na daň z příjmů právnických osob:
...............................................................................
Nedaňové výdaje související s činností žadatele: ..............................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Další dle žadatele významné skutečnosti a fakta mající vliv na jeho příjmové
a majetkové poměry: ...........................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Tvrzené skutečnosti a důvody doložte listinnými doklady, případně uveďte, proč nelze určitá tvrzení doložit listinou.
POUČENÍ:
Beru na vědomí, že Česká advokátní komora zruší určení advokáta, jestliže vyjde najevo, že příjmové a majetkové poměry od počátku neodůvodňovaly poskytnutí právních služeb nebo se změnily takovým způsobem, že poskytnutí právních služeb již neodůvodňují. Není-li dohodnuto jinak nebo neučiní-li žadatel jiné opatření, advokát činí po dobu 15 dnů od zrušení jeho určení všechny neodkladné úkony. Ode dne, ke kterému bylo zrušeno určení advokáta, má tento advokát nárok na úhradu odměny po žadateli podle advokátního tarifu.
PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl (a), jsou pravdivé a že jsem nezamlčel(a) žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování České advokátní komory o určení advokáta. Zavazuji se neprodleně oznámit České advokátní komoře jakékoliv změny týkající se finanční situace.
Prohlašuji, že ve věci, v níž je žádáno poskytnutí právní služby, nezastupuje žadatele jiný advokát nebo osoba, které zvláštní zákon svěřuje poskytování právních služeb (např. notář, soudní exekutor, daňový poradce, patentový zástupce).
Prohlašuji, že v téže věci nebyl žadateli dosud Českou advokátní komorou advokát určen.
V ...................... dne ............
........................
vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat za žadatele a otisk razítka
PŘÍLOHY:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
------------------------------------------------------------------