Příloha č. 1
Česká advokátní komora
ŽÁDOST O PRÁVNÍ PORADU
(§ 18a zákona o advokacii)
Jméno a příjmení: .............................................................
Datum narození: ...............................................................
Bydliště: .....................................................................
Žadatel má/nemá plnou svéprávnost (nehodící se škrtněte).
Zákonný/soudem ustanovený zástupce (opatrovník): ..............................
Kontaktní údaje žadatele/zástupce/opatrovníka (telefon, e-mail): ..............
...............................................................................
Jazyková vybavenost (Uveďte, jakými jazyky jste schopni se dorozumět,
neovládáte-li český jazyk.): ..................................................
Počet osob v domácnosti celkem: ............ z toho nezletilé děti: ...........
Průměrný měsíční příjem všech společně posuzovaných osob *) v domácnosti:
...............................................................................
(Uveďte průměrný čistý měsíční příjem za období 6 kalendářních měsíců
předcházejících podání žádosti. Do celkového příjmu nezapočítávejte příspěvek
na bydlení, doplatek na bydlení, mimořádnou okamžitou pomoc, příspěvek na péči,
případně jiné účelově vázané sociální dávky sloužící k zabezpečení základních
potřeb.)
Popis věci, v níž má být právní porada poskytnuta (Uveďte alespoň přibližný
popis věci.):
...............................................................................
...............................................................................
Další okolnosti rozhodné pro poskytnutí právní porady (invalidita, nemoc nebo
jiné nepříznivé okolnosti neumožňující absolvovat právní poradu v kanceláři
advokáta, případně další okolnosti): ..........................................
...............................................................................
...............................................................................
Uveďte způsob úhrady poplatku za vyřízení žádosti a doložte potvrzení o úhradě
poplatku (Poplatek je splatný spolu s podáním žádosti.):
+-+
| | poštovním poukazem
+-+
+-+
| | bezhotovostním převodem
+-+
Jste-li osvobozen od poplatku za vyřízení žádosti, uveďte důvod osvobození
(Zaškrtněte jednu z níže uvedených variant a doložte odpovídajícím dokladem
přiloženým k žádosti.):
+-+
| | jsem cizinec umístěný v zařízení pro zajištění cizinců nebo v přijímacím
+-+ středisku,
+-+
| | jsem držitel průkazu ZTP nebo ZTP/P,
+-+
+-+
| | jsem osoba pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi,
+-+
+-+
| | jsem osoba mladší 15 let,
+-+
+-+
| | jsem osoba, která je poživatelem příspěvku na péči ve stupni III
+-+ (těžká závislost) a IV (úplná závislost), nebo
+-+
| | jsem osoba pečující o osobu, která má přiznaný příspěvek na péči ve
+-+ stupni III (těžká závislost) a IV (úplná závislost).
POUČENÍ:
Beru na vědomí podmínky pro určení advokáta k poskytnutí právní porady, kterými jsou:
1. průměrný měsíční příjem za období šesti kalendářních měsíců předcházejících podání žádosti nepřesahuje trojnásobek životního minima jednotlivce nebo osob s ním společně posuzovaných podle zákona upravujícího životní a existenční minimum,
2. zaplacení poplatku ve výši 100 Kč, není-li žadatel osobou osvobozenou od placení tohoto poplatku,
3. ve věci, v níž je žádáno o právní poradu, není žadatel zastoupen jiným advokátem nebo osobou, které zvláštní zákon svěřuje poskytování právních služeb (např. notář, soudní exekutor, daňový poradce, patentový zástupce),
4. nevyčerpání celkové časové dotace, která činí pro každého žadatele 120 minut za kalendářní rok.
Beru na vědomí, že Česká advokátní komora mi určí advokáta k poskytnutí právní porady jen v případě splnění všech stanovených podmínek; jsou-li pro to důvody zvláštního zřetele hodné, lze splnění podmínek kladených na průměrný měsíční příjem na žádost žadatele prominout.
PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji, že mé příjmové poměry odpovídají podmínkám pro přiznání nároku na poskytnutí právní porady.
Prohlašuji, že mě ve věci, v níž žádám o poskytnutí právní porady, nezastupuje jiná osoba poskytující právní služby.
V této žádosti jsem uvedl (a) všechny informace rozhodné pro posouzení nároku na právní poradu. Veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé.
V ...................... dne ............
.......................
podpis
*) Podle § 4 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu, ve znění pozdějších předpisů, se společně posuzují především rodiče a nezletilé nezaopatřené děti; manželé nebo registrovaní partneři; rodiče a děti nezletilé zaopatřené nebo děti zletilé, pokud tyto děti společně s rodiči užívají byt a nejsou společně posuzovány s manželem/registrovaným partnerem nebo se spolužijící osobou; jiné osoby společně užívající byt, pokud neprokáží, že spolu trvale nežijí a společně neuhrazují náklady na své potřeby.
------------------------------------------------------------------