Příloha č. 5
Formuláře pro vykazování výsledků zjišťování emisí
Uvedené formuláře se použijí jako základ vykazování a mohou být upraveny s ohledem na dané činnosti a jejich počet, s ohledem na typ zařízení, použité druhy paliva a povahu zjišťovaného procesu.
Oznámení o ověření emisí CO2 za rok
Provozovatel
Název firmy: ...........................................................
Sídlo firmy: ...........................................................
IČ: ............................
Název ověřovaného zařízení:
Adresa zařízení: ...........................................................
Odpovědná osoba: ...........................................................
Povolení k vypouštění emisí CO2 číslo: ........................................
Ověřovatel
Název ověřovatele: ...........................................................
Č. autorizace: ...........................................................
Odpovědná osoba: ...........................................................
Prohlášení ověřovatele
Ověřovatel ověřil ke dni ..... emisní výkaz výše uvedené společnosti a prohlašuje, že zjištění emisí je v souladu s ustanoveními zákona č. 695/2004 Sb., o podmínkách obchodování s povolenkami na emise skleníkových plynů a o změně některých zákonů, v platném znění, a vyhlášky č. 12/2009 Sb. a schváleným monitorovacím plánem číslo:
Emisní výkaz uvádí: .......... tun CO2 emitovaných celkem
.......... tun CO2 emitovaných z biomasy
Ověřený počet emitovaných tun CO2 z fosilních paliv a materiálů, který je ekvivalentem počtu povolenek určených k odepsání z účtu provozovatele za rok .... je:
...............................................................................
Ověřovatel potvrzuje, že ověření bylo provedeno v souladu s platnými právními předpisy a příslušným monitorovacím plánem (plány).
Doporučující návrhy na opatření *):
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| Pořadí | Stručný popis | priorita **) |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 1. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 2. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 3. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
*) pokračování doporučujících návrhů je v příloze 1 k tomuto oznámení o ověření
**) vysoká, střední, nízká
.............................. ............................
podpis a razítko provozovatele podpis a razítko ověřovatele
Doporučující návrhy na opatření:
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| Pořadí | Stručný popis | priorita |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 4. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 5. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 6. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 7. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 8. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 9. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 10. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 11. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 12. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 13. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 14. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 15. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 16. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 17. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 18. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 19. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 20. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 21. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 22. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 23. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 24. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
| 25. | | |
| | | |
+--------+-----------------------------------------------------+--------------+
.............................. ............................
podpis a razítko provozovatele podpis a razítko ověřovatele
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| Identifikace zařízení | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 1. Název mateřské společnosti | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 2. Název dceřiné společnosti | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 3. Provozovatel zařízení | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4. Zařízení: | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.1 Název | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.2 Číslo povolení | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.3 Je zařízení ohlašováno v EPER | |
| (IRZ) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.4 Identifikační číslo EPER (IRZ) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.5a Adresa (ulice, číslo popisné/ | |
| identifikační) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.5b Adresa (obec, město - městská | |
| část) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.6 PSČ | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 4.7 Souřadnice umístění | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5. Kontaktní osoba | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.1 Jméno a příjmení: | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.2a Adresa (ulice, číslo popisné/ | |
| identifikační) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.2b Adresa (obec, město - městská | |
| část) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.2c Adresa (PSČ) | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.3a Telefon | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.3b Mobilní telefon | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.4 Fax | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 5.5 Email | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 6. Zpráva za rok | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7. Typ vykonávaných činností podle | |
| přílohy č. 1 zákona | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7.1 | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7.2 | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7.3 | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7.4 | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 7.5 | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
| 8. Poznámka | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------+----------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Přehled činností podle přílohy č. 1 zákona a odpovídajících emisí |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| Kategorie | Kategorie dle národní | Kód dle zvláštního | Aplikovaný | Použitá | Nejistota | Změna | Emise t | Emise t |
+-----------+ inventarizace | zákona, kategorie | přístup? | úroveň | | úrovní | CO | CO |
| Činnosti | skleníkových plynů | EPER | | přesnosti | | přesnosti? | 2 | 2 |
| | | | | | | | celkové | fosilní |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
| +-----------------------+ | | | | +---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
| +-----------------------+ | | | | +---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
| +-----------------------+ | | | | +---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
| +-----------------------+ | | | | +---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
| +-----------------------+ | | | | +---------+---------+
| | | | | | | | 0,00 | 0,00 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
| Celkem | | | | | | | 0 | 0 |
+-----------+-----------------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------------+---------+---------+
+-----------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| Memo | Přemístěný CO | | | |
| Items | 2 | Biomasa použitá | Biomasa použitá | Emise z použití |
| +---------------------+----------------------+ při spalování | ve výrobě | biomasy |
| | Přemístěné množství | Přemístěný materiál | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| Jednotka | [t CO ] | | [TJ] | [t nebo m3] | [t CO ] |
| | 2 | | | | 2 |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | | | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | | | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | | | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | | | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
| | | | | | |
+-----------+---------------------+----------------------+-----------------+-----------------+-----------------+
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Činnost | | | | |
| Popis činnosti: +-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | |
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Celkové emise činnosti | 0,00 | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise fosilního C t CO | 0,00 | Energie ve fos. pal. | 0,00 |
| 2 | | (TJ) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise z biomasy t CO | 0,00 | Energie v biomase (TJ) | 0,00 |
| 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních paliv | 0,00 | Emise z bio-paliv | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních materiálů | 0,00 | Emise z bio-materiálů | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
Přístup založený na výpočtu
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Palivo/Materiál (proces) | Palivo | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh paliva | | Podíl biomasy (0 - 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh materiálu (procesu) | |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Popis paliva | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | Jednotky | Úroveň | Data | Výpočet |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Aktivitní data | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Výhřevnost | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Emisní faktor | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Oxidační faktor | číslo v intervalu 0 - 1 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Celkové emise | t CO | | | |
| | 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Činnost | | | | |
| Popis činnosti: +-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | |
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Celkové emise činnosti | 0,00 | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise fosilního C t CO | 0,00 | Energie ve fos. pal. | 0,00 |
| 2 | | (TJ) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise z biomasy t CO | 0,00 | Energie v biomase (TJ) | 0,00 |
| 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních paliv | 0,00 | Emise z bio-paliv | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních materiálů | 0,00 | Emise z bio-materiálů | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
Přístup založený na výpočtu
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Palivo/Materiál (proces) | Materiál | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh paliva | | Podíl biomasy (0 - 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh materiálu (procesu) | |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Popis materiálu | vložte popis (složení) paliva/materiálu |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | Jednotky | Úroveň | Data | Výpočet |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Aktivitní data | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Emisní faktor | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Konverzní faktor | číslo v intervalu 0 - 1 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Celkové emise | t CO | | | |
| | 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Činnost | | | | |
| Popis činnosti: +-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | |
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Celkové emise činnosti | 0,00 | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise fosilního C t CO | 0,00 | Energie ve fos. pal. | 0,00 |
| 2 | | (TJ) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise z biomasy t CO | 0,00 | Energie v biomase (TJ) | 0,00 |
| 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních paliv | 0,00 | Emise z bio-paliv | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních materiálů | 0,00 | Emise z bio-materiálů | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
Přístup založený na hmotnostní bilanci
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Palivo/Materiál (proces) | Palivo | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh paliva | | Podíl biomasy (0 - 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh materiálu (procesu) | |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Popis paliva | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | Jednotky | Úroveň | Data | Výpočet |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Údaje o činnosti | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Výhřevnost | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Údaje o činnosti | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Obsah uhlíku | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Celkové emise | t CO | | | |
| | 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Činnost | | | | |
| Popis činnosti: +-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | |
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Celkové emise činnosti | 0,00 | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise fosilního C t CO | 0,00 | Energie ve fos. pal. | 0,00 |
| 2 | | (TJ) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Celkové emise z biomasy t CO | 0,00 | Energie v biomase (TJ) | 0,00 |
| 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních paliv | 0,00 | Emise z bio-paliv | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Emise z fosilních materiálů | 0,00 | Emise z bio-materiálů | 0,00 |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
Přístup založený na měření
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Typ zdroje emisí | |
+---------------+-----------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | | | | | |
+---------------+-----------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | Jednotky | Hodnota | Použitá úroveň | Nejistota |
| | | | přesnosti | |
+---------------+-----------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Fosilní CO | t CO | | | |
| 2 | 2 | | | |
+---------------+-----------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| CO z biomasy | t CO | | | |
| 2 | 2 | | | |
+---------------+-----------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ověřovací výpočet |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------+-------------------------+--------------------------------------------------+
| Palivo/Materiál (proces) | | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh paliva | | Podíl biomasy (0 - 1) | |
+---------------------------------+-------------------------+------------------------+-------------------------+
| Druh materiálu (procesu) | |
+---------------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Popis materiálu | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | Jednotky | Úroveň | Data | Výpočet |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Aktivitní data | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Emisní faktor | | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Konverzní faktor | číslo v intervalu 0 - 1 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
| Celkové emise | t CO | | | |
| | 2 | | | |
+---------------------------------+-------------------------+--------+---------------+-------------------------+
------------------------------------------------------------------