Příloha č. 4
EU prohlášení o shodě (č. xxxx) 2)
1. Nádoba/typ nádoby (číslo výrobku, typu či dávky nebo sériové číslo):
2. Jméno a adresa výrobce a případně jeho zplnomocněného zástupce:
3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce.
4. Předmět prohlášení (identifikace nádoby umožňující ji zpětně vysledovat; je-li to nezbytné pro identifikaci dané nádoby, může zahrnovat vyobrazení):
5. Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizačními předpisy Evropské unie:
6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:
7. Oznámený subjekt ... (název, číslo) provedl ... (popis zásahu) a vydal certifikát:
8. Další informace:
Podepsáno za ... a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce), (podpis):
------------------------------------------------------------------
2) Výrobce může přidělit prohlášení o shodě číslo.
******************************************************************