Příloha č. 5
Vzor protokolu o výsledku absolvování průběžného vzdělávání
PROTOKOL
o absolvování průběžného vzdělávání energetického specialisty, držitele oprávnění
(dle § 10 zákona č. 406/2000 Sb.) ke
+---+
a) | | zpracování energetického auditu a energetického posudku
+---+
+---+
b) | | zpracování průkazu energetické náročnosti
+---+
+---+
c) | | provádění kontroly provozovaných kotlů a rozvodů tepelné energie
+---+
+---+
d) | | provádění kontroly klimatizačních systémů
+---+
1. Identifikační údaje žadatele
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno a příjmení 2. Titul |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| 3. Datum narození |
| +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| 4. Adresa místa trvalého pobytu, případně místa pobytu |
| +--------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------------+ |
| 5. Telefon 6. Elektronická adresa |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| 7. Identifikační číslo osoby (pokud bylo přiděleno) |
| +--------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------+ |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
2. Údaje o průběžném vzdělávání
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| +-----------+ +-----------+ |
| 1. Datum konání od | | do | | |
| +-----------+ +-----------+ |
| |
| +---------------------------------+ |
| 2. Místo konání | | |
| +---------------------------------+ |
| |
| +-----------+ |
| 3. Počet hodin průběžného vzdělávání | | |
| +-----------+ |
| |
| 4. Údaje o vykonaném odborném testu |
| |
| +---+ |
| Počet otázek | | |
| +---+ |
| +---+ |
| Počet správných odpovědí | | |
| +---+ |
| +---+ |
| Počet nesprávných odpovědí | | |
| +---+ |
| +---+ |
| Procento správných odpovědí | | |
| +---+ |
| +---+ +---+ |
| Výsledek Vyhověl | | Nevyhověl | | |
| +---+ +---+ |
| |
| 5. Doplňující informace o průběžném vzdělávání |
| +--------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
3. Identifikace osoby účastné písemného testu dle § 10a odst. 2 písm. c)
zákona č. 406/2000 Sb.
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno, příjmení, titul 2. Podpis |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
4. Identifikace zástupce organizace pověřené ministerstvem dle § 10a odst. 2 písm. c)
zákona č. 406/2000 Sb.
+------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno, příjmení, titul 2. Datum |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| 3. Funkce 4. Podpis |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------------------+ +------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------