Příloha č. 1
Vzor žádosti o udělení oprávnění energetického specialisty a vzor žádosti o absolvování průběžného vzdělávání
ŽÁDOST
O udělení oprávnění energetického specialisty
(dle § 10 zákona č. 406/2000 Sb.) ke
+---+
a) | | zpracování energetického auditu a energetického posudku
+---+
+---+
b) | | zpracování průkazu energetické náročnosti
+---+
+---+
c) | | provádění kontroly provozovaných kotlů a rozvodů tepelné energie
+---+
+---+
d) | | provádění kontroly klimatizačních systémů
+---+
1. Identifikační údaje žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno a příjmení 2. Titul |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 3. Datum narození |
| +-------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------+ |
| 4. Adresa místa trvalého pobytu, případně místa pobytu |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| 5. Telefon 6. Elektronická adresa |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 7. Identifikační číslo osoby (pokud bylo přiděleno) |
| +-------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------+ |
| 8. Rodné číslo |
| +-------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Vzdělání |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| 2. Praxe v oboru |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3. Přílohy
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Doklad o bezúhonnosti dle § 10 odst. 3 zákona č. 406/2000 Sb. *) |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| 2. Doklady o odborné způsobilosti dle § 10 odst. 4 zákona č. 406/2000 Sb. |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
*) dokládá pouze fyzická osoba, která není státní občanem České republiky
4. Datum podání žádosti a podpis žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Datum 2. Podpis žadatele |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ | | |
| | | |
| +---------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
ŽÁDOST
o průběžné vzdělávání energetického specialisty
(dle § 10 zákona č. 406/2000 Sb.) pro oprávnění č.
a) ke zpracování energetického auditu a energetického posudku +---------------+
vydaného dne | |
+---------------+
b) ke zpracování průkazu energetické náročnosti +---------------+
vydaného dne | |
+---------------+
c) k provádění kontroly provozovaných kotlů a rozvodů tepelné +---------------+
energie vydaného dne | |
+---------------+
d) k provádění kontroly klimatizačních systémů +---------------+
vydaného dne | |
+---------------+
1. Identifikační údaje žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Jméno a příjmení 2. Titul |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 3. Datum narození |
| +-------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------+ |
| 4. Adresa místa trvalého pobytu, případně místa pobytu |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| 5. Telefon 6. Elektronická adresa |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| 7. Identifikační číslo osoby (pokud bylo přiděleno) |
| +-------------------------------------------+ |
| | | |
| +-------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
2. Přílohy
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Kopie dokladu o posledním absolvování pravidelného průběžného vzdělávání |
| ze dne |
| +-------------------+ |
| | | |
| +-------------------+ |
| 2. Doklady prokazující odbornou způsobilost (pokud došlo ke změně) |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3. Čestné prohlášení
+------------------------------------------------------------------------------+
| Čestně prohlašuji, že u mé osoby nedošlo/došlo *) ke změně skutečností |
| prokazujících odbornou způsobilost |
+------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící se škrtněte
4. Datum podání žádosti a podpis žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| 1. Datum 2. Podpis žadatele |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------+ |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| +-------------------------------------------+ | | |
| | | |
| +---------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------