Příloha č. 4
Vzor formuláře pro hlášení počtu užívaných halonových instalací a množství halonů v nich obsažených
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| HLÁŠENÍ POČTU UŽÍVANÝCH HALONOVÝCH INSTALACÍ A MNOŽSTVÍ |
| HALONŮ V NICH OBSAŽENÝCH podle § 32 odst. 2 zákona |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Uživatel vyplní: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Název firmy: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: |
+-----------------------------------------------------------------+-------------------------+
| Ulice: |č. p.: |
+-----------------------------------------------------------------+-------------------------+
| Obec: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| PSČ: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Stát: |
+--------------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČ: | DIČ: |
+--------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Odpovědný pracovník: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tel.: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Fax.: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| E-mail: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Počet halonových instalací a množství halonů v nich obsažených |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| typ a popis instalace | instalace (ks) | množství halonu (kg) | emise (kg) |
| (Viz pokyny k vyplnění přílohy č. 4) | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/l | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/2 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/3 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/4 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/5 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/6 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/7 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1301/8 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-1211/1 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-121l/2 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-2402/1 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| H-2402/2 | | | |
+--------------------------------------+----------------+----------------------+------------+
| Množství skladovaných halonů pro kritické použití (kg): |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Popis opatření ke snižování emisí halonů: |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Podpis oprávněné osoby: |
| |
| Dne ............... ....................... |
| (razítko) |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+