Příloha č. 1
Vzor žádosti o povolení k použití hydrochlorfluoruhlovodíku jako náhrady za halony
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O POVOLENÍ POUŽITÍ HYDROCHLORFLUORUHLOVODÍKŮ JAKO |
| REGULOVANÉHO HASIVA PŘI NÁHRADĚ ZA HALONY |
+--------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Údaje o žadateli | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Žadatel - fyzická osoba vyplní |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Příjmení | Jméno |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Datum narození | Státní příslušnost |
+--------+-----------------------------------------+-------------------+---------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa +---------------------------------+---------------------------+---------------+
| | obec | PSČ | Stát |
+--------+---------------------------------+---------------------------+---------------+
| Tel. | Fax |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| IČ | DIČ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Žadatel - právnická osoba vyplní |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Název |
+--------+-------------------------------------------------------------+---------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa +---------------------------------+---------------------------+---------------+
| | obec | PSČ | Stát |
+--------+---------------------------------+---------------------------+---------------|
| IČ | DIČ |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Odpovědný pracovník |
| (jméno a příjmení) |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Tel. | Fax |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o stávajícím systému požární ochrany |
+------------------+---------------------------------------------------+---------------+
| | ulice | č. p. |
| Adresa instalace +---------------------------------------------------+---------------+
| | obec | PSČ |
+------------------+----------+-------------------------+--------------+---------------+
| Počet instalací (ks) | Označení halonu | Celková náplň (kg) |
+-----------------+-----------+-------------------------+------------------------------+
| | název/jméno |
| +--------+-------------------------------------------+---------------+
| | | ulice | č. p. |
| Náhradu provede | Adresa +-------------------------------------------+---------------+
| | | obec | PSČ |
| +--------+--------------------+----------------------+---------------+
| | IČ | DIČ |
+-----------------+-----------------------------+--------------------------------------+
| Údaje o zařízení po naplnění hydrochlorfluoruhlovodíkem (HCFC) |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Označeni HCFC | Celková náplň HCFC (kg) |
+------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Zneškodnění halonů |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| | název/jméno |
| +--------+-------------------------------------------+---------------+
| | | ulice | č. p. |
| Dodavatel HCFC | Adresa +-------------------------------------------+---------------+
| | | obec | PSČ |
| +--------+--------------------+----------------------+---------------+
| | IČ | DIČ |
+-----------------+-----------------------------+--------------------------------------+
| | název/jméno |
| +--------+-------------------------------------------+---------------+
| | | ulice | č. p. |
| | Adresa +-------------------------------------------+---------------+
| | | obec | PSČ |
| Zneškodnění +--------+--------------------+----------------------+---------------+
| halogenů | IČ | DIČ |
| provede +-----------------------------+--------------------------------------+
| | Číslo povolení |
| +--------------------------------------------------------------------+
| | Datum vydání povolení |
| +--------------------------------------------------------------------+
| | Platnost povolení do |
+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| Dne: .................. Podpis oprávněné osoby: ................... |
| (razítko) |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------