Příloha
Organizace: Obvodní báňský úřad
v .................
Organizační složka:
(závod, úsek apod.)
Hlášení podzemních a povrchových prací
+----------------+-------------+-------+------------+----------+-------------------+----------+-----------+
| Kat. území | Název, druh | Účel | Druh a typ | Datum | Datum | Směnnost | Odpovědný |
| obec, | a rozsah | prací | zařízení | zahájení | předpokládaného | provozu | vedoucí |
| označení místa | prací | | | prací | ukončení | | prací |
| (č. parcely) | | | | | (přerušení) prací | | |
+----------------+-------------+-------+------------+----------+-------------------+----------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+----------------+-------------+-------+------------+----------+-------------------+----------+-----------+
| | | | | | | | |
+----------------+-------------+-------+------------+----------+-------------------+----------+-----------+
V .......... dne .......... Razítko a podpis:
******************************************************************