Vzor 1
Zvláštní seznam
+-------+-----------+----------+------------+----------+--------+----------+
| Poř. | Příjmení, | Datum | Důvody | Adresa | Číslo | Poznámka |
| číslo | jméno, | narození | zápisu | místa | okrsku | |
| | popřípadě | zení | do | trvalého | | |
| | jména | | zvláštního | pobytu | | |
| | | | seznamu | | | |
+-------+-----------+----------+------------+----------+--------+----------+
| | | | | | | |
+-------+-----------+----------+------------+----------+--------+----------+
| | | | | | | |
+-------+-----------+----------+------------+----------+--------+----------+
| | | | | | | |
+-------+-----------+----------+------------+----------+--------+----------+
------------------------------------------------------------------