Příloha č. 11
Vzor
Oznámení změny obchodníka (dodavatele) zemního plynu
(pro zákazníky s ročním odběrem nad 4 200 MWh)
1. Název oprávněného zákazníka
+-------------------------------+
| |
+-------------------------------+
2. Odběrní místo
a) ulice b) číslo popisné c) číslo orientační
+--------------------+ +----------+ +----------+
| | | | | |
+--------------------+ +----------+ +----------+
d) obec e) PSČ f) kraj
+--------------------+ +----------+ +-----------------+
| | | | | |
+--------------------+ +----------+ +-----------------+
g) telefon
+---------------+
| |
+---------------+
3. Předchozí obchodník (dodavatel)
a) název b) adresa
+--------------------+ +-------------------------+
| | | |
+--------------------+ +-------------------------+
4. Nový obchodník (dodavatel)
a) název b) adresa c) dodávka od
+--------------------+ +-------------------------+ +-------------+
| | | | | |
+--------------------+ +-------------------------+ +-------------+
5. Nový obchodník (dodavatel), kterého si oprávněný zákazník zajišťuje sám
a) název b) adresa c) dodávka od
+--------------------+ +-------------------------+ +-------------+
| | | | | |
+--------------------+ +-------------------------+ +-------------+
Vypracoval:
+--------------------+
| |
+--------------------+
Datum:
+---------------+
| |
+---------------+
Vyplněný formulář zašlete na adresu Bilančního centra: Praha 2, PSČ 120 21, Vinohradská 8, e-mail: bilancni.centrum@upd.cz nebo fax: 224 217 405.
------------------------------------------------------------------