Příloha č. 6
Vzor žádosti o uznání průkazu způsobilosti
Č. j. ...............
---------------------------------------------------------------------------------------------------
+----------------+
| | Nalepit kolek
| | Administrative fee
| |
| Passport Photo | ŽÁDOST
| 3,5 x 4,5 cm | APPLICATION
| |
| | o vydání potvrzení o uznání průkazu způsobilosti
| | for issuing of Flag Endorsement attesting recognition of Certificate
+----------------+
Jméno a příjmení, titul: ..........................................................................
Name, Surname, academic degree
Datum narození: .......... Místo narození: .................. Státní příslušnost: .................
Date of birth Place of birth Nationality
Adresa trvalého nebo obdobného pobytu: ............................................................
Permanent residence address or other address
.................................................................. PSČ/Post Code ..................
Doručovací adresa (pokud se liší od trvalé): ......................................................
Delivery address (if different from permanent only)
.................................................................. PSČ/Post Code ..................
Mobil: ...................................... E-mail: .............................................
Mobile E-mail
Číslo průkazu způsobilosti: ............................ Funkce: ..................................
No. of Certificate Capacity
Vydaný kým ...................................................................... dne .............
Issued by Date
Žadatel svým podpisem na této žádosti uděluje Úřadu souhlas ke zpracování svých osobních údajů
(data narození, adresy bydliště apod.), za předpokladu, že budou využity v řízení podle právních
norem na úseku námořní plavby. Úřad je přitom povinen postupovat při zpracování údajů v souladu
s platným zněním zák. č. 101/2000 Sb., především s jeho ustanoveními, obsaženými v § 5 citovaného
zákona. Tento souhlas platí i pro eventuální předání předmětných dat do členského státu EU, ve
smyslu ustanovení § 27 zák. č. 101/2000 Sb.
Signing application Applicant gives his consent for the processing of his personal data (birth
date, address of residence et al), assuming that will be used in proceedings complying with legal
standards on maritime agenda. Authority is obliged to process data in compliance with the Act
No. 101/2000 Coll., as amended especially according its provisions, contained in Section 5 of it.
This consent is valid for the eventual transfer of the data in to other EU Member State according
§ 27 of Act No. 101/2000 Coll., as amended.
Plná moc (úředně ověřená ve smyslu § 20 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění
pozdějších předpisů úředně ověřená velitelem plavidla ve smyslu § 35 zákona č. 61/2000 Sb.,
o námořní plavbě, ve znění pozdějších předpisů): "Já níže podepsaný (zmocnitel) tímto zmocňuji
pověřeného pracovníka společnosti ................................................................,
sídlem ......................., aby mne zastupoval ve všech řízeních, která se týkají této žádosti.
+------------------------------+
| |
V ............................................ dne ............. | |
In Date | |
+------------------------------+
podpis žadatele
Podpis žadatele ověřil Kpt: .................. dne ............. Applicant signature
Applicant's signature proved by Capt. ........ Date
Doklady, které musí přiložit žadatel k žádosti/Documents to be enclosed for processing application
Každý žadatel/Any applicant
1. Kopie pasu nebo námořnické knížky/Copy of Passport or Seaman's Book
2. Kopie průkazu způsobilosti (+ potvrzení), který má být potvrzen/Copy of Certificate
(+ Endorsement) to be recognized
3. Kopie platného osvědčení o zdravotní způsobilosti/Copy of valid Medical Fitness Certificate
4. 2 stejné barevné fotografie 3,5 x 4,5 cm (pasový formát)/2 identical coloured photographs
3,5 x 4,5 cm (passport size)
5. Správní poplatek ve formě kolkové známky/Administrative fee by correspondent stamp
Žadatel v úrovni velitelské navíc/Applicant of Management level in surplus
1. protokol o úspěšně vykonané zkoušce z námořního práva a základních občansko-právních předpisů ČR
a angličtiny před určeným orgánem MD/Minutes of successful examination from Maritime Law and
basis of Civil Laws of the Czech Republic and English issued by competent body
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Úřední poznámky:
Office remarks only:
Pravost podkladového průkazu způsobilosti ověřena dne: ....... Podpis ověřujícího úředníka: .......
Č. vydaného potvrzení: ....................................... Datum vydání Potvrzení: ............
------------------------------------------------------------------