B) Prohlášení výrobce, výrobce tepla nebo výrobce biometanu
+---------------------+---------------------------------------------------+-----------------------+
| Výrobce, výrobce | Obchodní jméno nebo název právnické osoby/jméno, | |
| tepla nebo | popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| výrobce biometanu +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
+---------------------+---------------------------------------------------+-----------------------+
| Dodavatel paliva | Obchodní jméno nebo název právnické osoby/jméno, | |
| z biomasy | popř. jména a příjmení fyzické osoby | |
| a biokapalin +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Adresa | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Telefon | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | IČO, pokud bylo přiděleno/datum narození | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Identifikační číslo tohoto prohlášení 1) | |
+---------------------+---------------------------------------------------+-----------------------+
| Údaje o palivu | Číslo smlouvy o dodávce paliva s dovozcem paliva | |
| | z biomasy a biokapalin, výrobcem paliva z biomasy | |
| | a biokapalin nebo dodavatelem paliva z biomasy | |
| | a biokapalin | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Čísla dodacích listů nebo čísla faktur k příchozí | |
| | dodávce paliva 2) | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+
| | Množství dodaného paliva (t/dodávka) | |
+---------------------+---------------------------------------------------+-----------------------+
Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné, úplné a pravdivé
V .................... dne ...........
............................
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za výrobce,
výrobce tepla nebo výrobce biometanu
............................
Podpis
Vysvětlivky:
1) K prohlášení je nutné doložit kopii prohlášení dovozce paliva z biomasy a biokapalin, výrobce paliva z biomasy a biokapalin, nebo dodavatele paliva z biomasy a biokapalin.
2) K prohlášení je nutné doložit písemné kopie dodacích listů, které budou obsahovat:
Jedinečná identifikační čísla příchozích dodávek paliva, druh dodaného paliva, data dodání paliva, množství (tuny) dodaného paliva.