Příloha I
ZÁZNAM O ÚRAZU
Ministerstvo (národní výbor) +-------------+ Závod ........................
............................... | | Provoz .......................
Oborové ředitelství ........... | | Sídlo závodu .................
Podnik ........................ | | Okres ........................
Svaz odborů ................... | | Kraj ........................
+-------------+
------------------------------------------------------------------------------------
Jméno a příjmení zraněného Datum narození
............................ den ... měsíc ............ rok .............
1 Počet nezaopatřených
dětí ...............
Stav .....................
Bydliště ..........................................
------------------------------------------------------------------------------------
Vztah zraněného k závodu
(zaměstnanec, člen JZD, brigádník apod.) ....................................
Je zraněný v závodě nemocensky pojištěn? ANO-NE
2 Pracoviště zraněného Druh vykonávané práce (funkce)
............................. .......................................
Tuto práci koná v závodě roků ...... měsíců .............
------------------------------------------------------------------------------------
Měl zraněný požadovanou kvalifikaci pro práci, při níž došlo k úrazu,
popř. byl poučen o správném pracovním postupu? ANO-NE
3 Byl zraněný instruován o bezpečnosti při práci, kterou právě vykonával?
ANO-NE. Kdy naposled?
(datum) ..................... instruktáž provedl ....................
------------------------------------------------------------------------------------
Hodina ..., den ...., měsíc ..........., rok ...... úrazu. Od počátku
směny zraněný odpracoval ... hodin. Druh zranění nebo poškození ..........
4 .................... Zraněná část těla ........................................
Místo, kde došlo k úrazu .................................................
------------------------------------------------------------------------------------
Jde o úraz těžký? ANO-NE. Jde o úraz hromadný? ANO-NE. Kolik osob bylo
současně zraněno ....................
5 Jde o úraz smrtelný? ANO-NE.
Zraněný zemřel ihned? ANO-NE. Nebo později (datum) .......................
------------------------------------------------------------------------------------
Jaký úkon zraněný prováděl v okamžiku úrazu?
6
------------------------------------------------------------------------------------
Popište, jak došlo k úrazu:
7
------------------------------------------------------------------------------------
Název zdroje úrazu: stroj (značka, výkon, rok výroby), zařízení, nářadí,
materiál, energie (napětí, tlak, teplota), látky. Má-li zdroj součásti,
8 uvede se i jeho součást.
Statistická značka
zdroje úrazu
------------------------------------------------------------------------------------
Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném nebo nebezpečném stavu a
který předpis norma) byl porušen závodem?
Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis
(normu) svým jednáním porušil?
Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (kterou - jméno a adresa)
nebo vznikl následkem spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat?
9 Jaká škoda vznikla při úrazu závodu?
Utrpěl zraněný škodu na věcech a jakou?
Statistická značka
příčiny úrazu
------------------------------------------------------------------------------------
Podpis zraněného (podle možnosti) Podpis nadřízeného .....................
.................................. Podpis funkcionáře odborů ..............
Podpisy svědků úrazu ............. Vyšetření úrazu bylo provedeno a záznam
.................................. sepsán
dne ..., měsíc ........., rok ..........
------------------------------------------------------------------------------------
Pro odstranění příčin úrazu provede vedení závodu tato opatření:
a) organizační a technická
10
b) výchovná
-----------------------------------
podpis vedoucího
------------------------------------------------------------------------------------
Vyjádření ZV odborové organizace, event. komise k navrženým opatřením
v rubrice 10:
11
------------------------------------------------------------------------------------
Záznam o kontrole provedených opatření:
12
------------------------------------------------------------------------------------
Adresa ÚNZ (nemocnice), kde byl zraněný ošetřen (léčen) ....................
...............................................................................
Vyplní pouze JZD: Má zraněný nárok na výplatu nemocenského podle zákona?
13 ANO-NE. Má zraněný nárok na podporu ze sociálního fondu JZD? ANO-NE.
Výše zálohy vyplácené členům JZD na 1 pracovní jednotku v Kčs ...........
v době úrazu pracovníka. Výše plánované odměny včetně naturálií na
1 pracovní jednotku členům JZD v roce úrazu v Kčs .......................
------------------------------------------------------------------------------------
SEVT-04 164 0
------------------------------------------------------------------