Příloha č. 3
VÝKAZ
o přijatých, užitých a vrácených tabákových nálepkách na
cigarety, doutníky a cigarillos
1. Výkaz přijatých tabákových nálepek
Druh tabákové Obsah balení Cena pro konečného - název tabákového Množství
nálepky (ks) spotřebitele za výrobku
(KC - DC)
Počet položek: CELKEM:
Datum převzetí: Podpis pracovníka úřadu:
2. Výkaz užití tabákových nálepek v tuzemské výrobě
Datum vydání Druh tabákové Obsah balení Cena pro konečného Počet tabákových nálepek v kusech
do výroby nálepky (ks) spotřebitele za vydaných do skutečně poškozených
(KC - DC) balení výroby užitých
Počet položek: CELKEM:
3. Výkaz užití tabákových nálepek při dovozu
Datum odeslání Druh /Obsah Cena pro Počet tabákových nálepek v kusech
do zahraničí tabákové balení/(ks) konečného zaslaných do dovezených
nálepky spotřebitele zahraničí do České poškozených
(KC - DC) za balení republiky
Počet položek: CELKEM:
4. Výkaz vrácených tabákových nálepek při dovozu
Datum Druh tabákové Obsah Cena pro konečného Počet tabákových nálepek v kusech
vrácení nálepky balení (ks) spotřebitele za balení vydaných do vrácených uznáno neuznáno
(KC - DC) výroby celkem
Počet položek: CELKEM:
Datum: Razítko a podpis tuzemského výrobce a dovozce
------------------------------------------------------------------