Příloha
Vzor
Žádost o poskytnutí dotace na ozdravná opatření podle
vyhlášky č. 107/2003 Sb.
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Údaje o příjemci dotace: | Jméno: Příjmení: |
| vlastník nemovitosti nebo | |
| vodovodu | |
| (hůlkovým písmem) +--------------------------------------------------------+
| | Datum narození: |
| | |
| +--------------------------------------------------------+
| | Název právnické osoby: Identifikační číslo: |
| | |
+-----------------------------+-------------+-------------+----------------------------+
| Telefon, fax, adresa | Telefon: | Fax: | Adresa elektronické pošty: |
| elektronické pošty: | | | |
+-----------------------------+-------------+-------------+----------------------------+
| Bankovní spojení: | |
| | |
+-----------------------------+----------+---------------------------------------------+
| Adresa | Čp.: | Ulice: č. orientační: |
| bytu, bytového nebo | | |
| rodinného domu, školy, | | |
| školského nebo předškolního +----------+---------------------------------------------+
| zařízení, budovy sloužící | PSČ: | Obec: |
| pro sociál. nebo zdravotní | | |
| služby: | | |
+-----------------------------+----------+----------------+----------------------------+
| Stavebně-technický | | Stavební povolení |
| charakter nemovitosti nebo | | vydáno dne: |
| stavby uvedené v § 3 | | |
| odst. 1: | | |
+-----------------------------+---------------------------+----------------------------+
| Současný způsob užívání | |
| nemovitosti: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Výsledky měření Státního | |
| úřadu pro jadernou | |
| bezpečnost: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Předpokládané náklady na | |
| ozdravná opatření podle | |
| projektové dokumentace: | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| | |
| Stanovisko krajského úřadu | |
| k žádosti: | |
| | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| | |
| Návrh krajského úřadu na | |
| výši dotace: | |
| | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet připojených příloh: | |
| [§ 3 odst. 2 písm. a) až c) | |
| vyhlášky] | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------+
Datum: Podpis:
******************************************************************