Příloha č. 3
Vzor posudku o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE
K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ
+-------------------------------------+
| Evidenční číslo posudku: |
+-------------------------------------+
1. Identifikační údaje
+------------------------------------------------------------------------------+
| Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek: |
| |
| |
| Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: |
| |
| |
| IČO: |
| |
| |
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte: |
| |
| |
| Datum narození posuzovaného dítěte: |
| |
| |
| Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky |
| posuzovaného dítěte: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
2. Účel vydání posudku
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
3. Posudkový závěr
+------------------------------------------------------------------------------+
| A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci |
| |
| a) je zdravotně způsobilé *) |
| b) není zdravotně způsobilé *) |
| c) je zdravotně způsobilé s omezením *) **) ................................ |
| |
| |
| B) Posuzované dítě |
| |
| a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO - NE |
| b) je proti nákaze imunní (typ/druh): |
| c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): |
| d) je alergické na: |
| e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): |
| |
| |
| Poznámka: |
| *) Nehodící se škrtněte. |
| **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, |
| uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací |
| akci a škole v přírodě. |
+------------------------------------------------------------------------------+
4. Poučení
+------------------------------------------------------------------------------+
| Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona |
| č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších |
| předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho |
| prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek |
| vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, |
| jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž |
| byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. |
+------------------------------------------------------------------------------+
5. Oprávněná osoba
+------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby: |
| |
| |
| Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. |
| další příbuzný dítěte): |
| |
| |
| Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: |
| |
| |
| |
| ...................... |
| Podpis oprávněné osoby |
+------------------------------------------------------------------------------+
.................... ...............................
Datum vydání posudku Jméno, příjmení a podpis lékaře
razítko poskytovatele
zdravotních služeb.
------------------------------------------------------------------