Příloha č. 1
Vzor dotazníku
+-------------------------------------------+
| VYPLŇTE DOTAZNÍK A PO JEHO DOPLNĚNÍ |
| REGISTRUJÍCÍM LÉKAŘEM JEJ SPOLU S JEDNOU |
| FOTOGRAFIÍ 35 x 45 mm NEJPOZDĚJI DO |
| 30 DNŮ VRAŤTE KRAJSKÉMU VOJENSKÉMU |
| VELITELSTVÍ |
+-------------------------------------------+
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ ÚDAJE
V nejbližší době budete podroben odvodnímu řízení. K tomu potřebuje krajské
vojenské velitelství (KVV) znát předem údaje v tomto dotazníku obsažené. Sdělené
informace jsou chráněny v souladu se zvláštním zákonem.
.......................
Tuto část vyplní občan. Razítko KVV
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| ............................. ................. |
| Jméno nebo jména a příjmení Rodné číslo |
| |
| .................................................... |
| |
| ............................... |
| Adresa místa trvalého pobytu |
| |
| ..................................................... |
| Jméno nebo jména, příjmení a adresa trvalého pobytu |
| rodičů nebo manželky (manžela) anebo družky (druha) |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
1. Studoval jste nebo studujete v současné době nějakou školu? ANO - NE, jakou?
2. Jste vyučen (nebo se učíte) některému povolání? ANO - NE, s maturitou - bez
maturity, kterému?
Jste zaměstnán? ANO - NE, jaké vykonáváte zaměstnání?
těžkou fyzickou práci - středně těžkou práci - lehkou práci - převážně sedavé
zaměstnání.
3. Jste občanem se změněnou pracovní schopností? ANO - NE, důvod?
Jste invalidní? ANO - NE, plně - částečně, důvod?
4. Ovládáte některý cizí jazyk? ANO - NE, dobře - částečně, jaký?
5. Jste držitelem řidičského průkazu? ANO - NE, skupiny
6. Provádíte v některé organizaci
- plachtařský výcvik: ANO - NE, para výcvik: ANO - NE,
kynologický výcvik: ANO - NE,
- sportovní potápění: ANO - NE, radistický výcvik: ANO - NE,
- hasičský výcvik: ANO - NE, jiný výcvik: ANO - NE, jaký?
7. Umíte plavat? ANO - NE, dobře - částečně (alespoň 50 m)
8. Jiné zvláštní schopnosti a znalosti: ANO - NE, jaké?
9. Získaná oprávnění: ANO - NE, jaká?
V ............... dne .......... ..............................
Vlastnoruční podpis
Poznámka:
Požadované údaje o Vaší osobě zakroužkujte, popřípadě doplňte dalšími údaji.
Nehodící se škrtněte!
+--------------------------+
| PRO POTŘEBU |
| KRAJSKÉHO VOJENSKÉHO |
| VELITELSTVÍ |
+--------------------------+
DOTAZNÍK
Část II.
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
..........................
Razítko KVV
A. Anamnéza - vyplní občan.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| ........................... ................. |
| Jméno nebo jména a příjmení Rodné číslo |
| |
| |
| ...................................................... |
| |
| ............................ |
| Adresa místa trvalého pobytu |
| |
| ...................................................... |
| Jméno nebo jména, příjmení a adresa trvalého pobytu |
| rodičů nebo manželky (manžela) anebo družky (druha) |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
1. Prodělal jste:
tuberkulózu? ANO-NE Kdy? časté angíny? ANO-NE Kdy a jak často?
infekční žloutenku? ANO-NE Kdy? duševní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
infekční mononukleózu ANO-NE Kdy? onemocnění ledvin? ANO-NE Kdy a jaké?
revmatickou horečku? ANO-NE Kdy? pohlavní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
záchvaty bezvědomí? ANO-NE Kdy? onemocnění srdce? ANO-NE Kdy a jaké?
záchvaty křečí? ANO-NE Kdy? kožní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
zánět plic, onemocnění kostí,
pohrudnice? ANO-NE Kdy? kloubů? ANO-NE Kdy a jaké?
žaludeční nebo jiná vážnější
dvanáctníkový vřed? ANO-NE Kdy? onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké?
2. Trpíte:
častými bolestmi ANO-NE Kdy? astmatickými záchvaty? ANO-NE Kdy a jak často?
hlavy?
bolestmi v zádech? ANO-NE Kdy? náhlými záchvaty bušení ANO-NE Kdy a jak často?
nočním pomočováním? ANO-NE Od kdy? srdce nebo nepravidelností
tepu?
sennou rýmou? ANO-NE Od kdy a koktavostí nebo jinou
jak se poruchou řeči? ANO-NE Jakou?
léčíte?
3. Máte:
ploché nohy? ANO-NE potíže při čtení nebo psaní? ANO-NE Jaké?
křečové žíly? ANO-NE následky po úrazu, operaci? ANO-NE Jaké?
hemeroidy? ANO-NE hormonální poruchu nebo
poruchu látkové výměny? ANO-NE Jakou?
tříselnou nebo jinou
kýlu? ANO-NE Jakou? jiné zdravotní problémy? ANO-NE Jaké?
zvýšený krevní tlak? ANO-NE Jaké
hodnoty?
4. Cítíte se zdráv? ANO-NE Jaké obtíže
máte?
5. Užíváte pravidelné
léky? ANO-NE Jaké?
6. Pijete alkoholické
nápoje? ANO-NE Jaké a kolik?
7. Užíváte návykové
látky? ANO-NE Jaké?
8. Kouříte? ANO-NE Co a kolik?
9. Léčil jste se někdy
v nemocnici? ANO-NE Kde, kdy a proč?
10. Utrpěl jste vážnější
úraz? ANO-NE Kdy a jaký?
11. Byl jste někdy léčen
u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a proč?
12. Vidíte dobře? ANO-NE Jak silné brýle
musíte nosit?
používáte kontaktní
čočky? ANO-NE Jak silné?
máte porušené vnímání ANO-NE
barev?
13. Byl jste někdy ANO-NE Kde, kdy a proč?
vyšetřen z důvodu
závislosti na
na alkoholu,
látkách, herních
automatech? ANO-NE
14. Slyšíte dobře? ANO-NE Používáte sluchadla?
15. Léčíte se v současné ANO-NE Kde a proč?
době?
V ............... dne .......... ....................
Vlastnoruční podpis
Poznámka:
Nehodící se škrtněte! Požadované údaje doplňte skutečným údajem, podle potřeby na samostatný list.
B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - vyplní lékař
Silně orámovanou část vyplní registrující lékař. Uvede požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu.
Obrázek - Dotazník pokračování
------------------------------------------------------------------