Příloha
...........................
(název orgánu podle článku
3 odst. 2 nebo 3 Smlouvy)
(Nazwa organu zgodnie z artykulem 3
ustepem 2 lub 3 Umowy)
POTVRZENÍ
ZAŚWIADCZENIE
o pověření k poskytnutí pomoci podle článku 5 odst. 2 Smlouvy
mezi Českou republikou a Polskou republikou o spolupráci a
vzájemné pomoci při katastrofách, živelních pohromách a jiných
mimořádných událostech
o upowaźnieniu do udzielenia pomocy zgodnie z artykulem 5
ustepem 2 Umowy miedzy Republika Czeska Rzeczapospolita Polska
o wspólpracy i wzajemnej pomocy w przypadku katastrof, klesk
źywiolovych i innych nadzwyczajnych wydarzeń
Pan/paní *)/Pan/Pani *) ............................... je
vedoucí záchranné jednotky/odborník *) vyslané/vyslaný *)
k poskytnutí pomoci podle Smlouvy mezi Českou republikou a
Polskou republikou o spolupráci a vzájemné pomoci při
katastrofách, živelních pohromách a jiných mimořádných
událostech, na základě žádosti / jest kierownikiem grupy
ratowniczej/specjalista *), wyslanej/wyslanym *) w celu
udzielenia pomocy zgodnie z Umowa miedzy Republika Czeska a
Rzeczapospolita Polska o wspólpracy i wzajemnej pomocy w
przypadku katastrof, klesk źywiolowych i innych nadzwyczajnych
wydarzeń, na podstawie wniosku ................................
...............................................................
(název orgánu, který předložil žádost o pomoc/nazwa organu który
zglosil wniosek o pomoc)
ze dne / z dnia ..................................
Záchranná jednotka/odborník *)/Grupa ratownicza/specjalista *)
..................................................
je vyslána/vyslán *) do oblasti / jest wyslana/wyslany *) w rejon
.................................................
Toto potvrzení vydané na základě výše uvedené Smlouvy opravňuje
záchranou jednotku/odborníka *) k:/Niniejsze zaświadczenie,
wydane na podstawie wyźej wymienionej Umowy, upowaźnia grupe
ratownicza/specjaliste *) do:
- překračování státních hranic a pobytu na území České republiky/
Polské republiky *) v souladu s výše uvedenou Smlouvou, *)/
przekraczania granicy państwowej i pobytu na terytorium
Republiki Czeskiej/Rzeczypospolitej Polskiej *), zgodnie z wyźej
wymieniona Umowa, *)
- překračování státních hranic a tranzitu přes území České
republiky/Polské republiky *) v souladu s výše uvedenou Smlouvou. *)
/przekraczania granicy państwowej i tranzytu przez terytorium
Republiki Czeskiej/Rzeczypospolitej Polskiej *), zgodnie z wyźej
wymieniona Umowa. *)
Záchranná jednotka sestává z/W sklad grupy ratowniczej wchodzi
........... osob. *)/osób. *)
Vybavení záchranné jednotky/odborníka *):/Grupa ratownicza/
specjalista *) ma ze soba wyposaźenie, w tym:
................vozidel/pojazdów
................přívěsů/návěsů *)/przyczep/naczep *)
................letadel/statków powietrznych
................plavidel/lodzi
Na území/Na terytorium .....................................se
dováží následující předměty pomoci: / wwozi sie nastepujace
przedmioty pomocy rzeczowej:
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
V/W ........................dne / dnia .......................
..................................
Podpis
(jméno a příjmení oprávněného představitele orgánu
podle článku 3 odst. 2 a 3 Smlouvy
a úřední razítko tohoto orgánu)
Podpis
(imie i nazwisko uprawnionego przedstawiciela organu
zgodnie z artykulem 3 ustepem 2 i 3 Umowy
i urzedowa pieczeć tego organu)
*) nehodící se škrtněte/niepotrzebne skreślić
******************************************************************