Příloha
stát ministerstvo nebo úřad
................ ..........................
Triptyk *)
Platný od ............................. do .......................
Pro dočasný vjezd do .............................................
služebního vozidla ...............................................
typu .............................................................
------------------------------------------------------------------
SPZ .................. Číslo motoru ..............................
------------------------------------------------------------------
Náhradní pneumatiky ..............................................
Zabudované komunikační prostředky ................................
------------------------------------------------------------------
Jméno a podpis vlastníka
tohoto triptyku
.........................
Datum vystavení Na základě rozkazu
................. ....................
Dočasný výjezd a vjezd
Označení celnice Datum Podpis a razítko celního
úředníka
................ ............. .........................
------------------------------------------------------------------
Výjezd ...........................................................
------------------------------------------------------------------
Vjezd ............................................................
------------------------------------------------------------------
Výjezd ...........................................................
------------------------------------------------------------------
Vjezd ............................................................
------------------------------------------------------------------
*) Tento dokument se vystavuje v jazyce vysílajícího státu a v
jazyce anglickém a francouzském.
******************************************************************